1、l岁78个月龄幼儿发展评估表（人口开端专用，请在专业技术人员指导下使用） 会员编号宝宝姓名： 庞斯文 性别：女 出生日期：2010 8 21 年龄：20个月 本次评估日期 2012 4 10 顺产 剖腹产 系第 1次检查一、体格发育（T）：总分20分，得分_24_分，得分比_Tl身长(cm) (1)男87.490.6，女86.089.2 12分 (2)男84.287.3，女82.985.9 10分 (3)男81.184.1，女79.781.8 6分 (4)男77.981.0，女76.679.6 4分T2体重(kg) (1)男13.114.4，女12.413.5 12分 (2)男11.611.7
2、，女10.011.1 6分 (4)男9.410.5，女8.89.9 4分二、大运动（D）：总分40分，得分_40_分，得分比_D1跑步 (1)快速跑，能转弯追影子 12分 (3)有跑的动作，不能快跑 6分 (2)快跑，能渐慢停下 10分 (4)快走，不会跑 4分D2退步走 (1)退步走5步 12分 (3)退步走3步 6分 (2)退步走4步 10分 (4)退步走12步 4分D3双足跳 (1)双足离地跳起 12分 (3)大步走，不跳 6分 (2)跨步跳 10分 (4)不会跳 0分D4投球进筐 (1)投3球进2球 12分 (3)投球，不进筐 6分 (2)投3球进1球 10分 (4)不会投球 4分三、
3、精细动作（J）：总分40分，得分_42_分，得分比_Jl搭积木 (1)搭10层 12分 (3)搭67层 6分 (2)搭89层 10分 (4)搭4层 4分J2搭桥 (1)搭桥(有洞、平整) 12分 (3)搭两层，无洞 4分 (2)搭桥(有洞、不平整) 10分 (4)不会 0分J3穿珠子 (1)穿进2颗珠子 12分 (3)有穿珠子动作但穿不进 6分 (2)穿进1颗珠子 10分 (4)不能穿珠子 0分J4画图 (1)圆圈合拢，圆而无角 12分 (3)圆合拢，有角 6分 (2)扁圆台拢，扁圆 10分 (4)圆不合拢 4分四、语言能力（Y）：总分40，得分_40_分，得分比_Y1会说“我的” (回答“这
4、衣服是谁的?” ) (1)回答“我的” 12分 (3)拍拍自己的身体表示 6分 (2)回答“某某的” 10分 (4)点头表示 4分Y2说5字句 (1)说5字句 12分 (3)说3字句 6分 (2)说4字句 10分 (4)说2字句 4分Y3看图说话 (1)能说出3张 12分 (3)能说出1张 6分 (2)能说出2张 10分 (4)不会 0分Y4分辨声音 (1)说出3种声音 12分 (3)说出1种声音 6分 (2)说出2种声音 10分 (4)不会 0分五、认知能力（R）：总分40分，得分_46_分，得分比_R1配对相同图片 (1)3张 12分 (3)1张 6分 (2)2张 l0分 (4)不会配对图
5、片 0分R2知道物品的用途(肥皂、梳子、勺、鞋、钥匙、笔、娃娃、碗) (1)4种 12分 (3)1种 6分 (2)23种 10分 (4)不知道 0分R3认识几何图形 (1)准确拿出3种几何图形 12分 (3)准确拿出1种几何图形 6分 (2)准确拿出2种几何图形 10分 (4)不会 0分R4分辨上下、前后方向 (1)能分辨上下、前后方向 12分 (3)只知道一个方向 6分 (2)只能分辨上下方向 10分 (4)不知道方向 0分六、行为能力（X）：总分40分，得分_46_分，得分比_X1与小朋友一起玩 (1)喜欢与小朋友一起玩 12分 (3)喜欢自己单独玩 6分 (2)争抢玩具 10分 (4)不
6、与小朋友接近 2分X2模仿做家务(抹桌子、搬椅、拿东西、扫地、放东西) (1)4种 12分 (3)2种 6分 (2)3种 10分 (4)1种 4分X3脱上衣 (1)脱下上衣 12分 (3)伸手让大人脱 6分 (2)脱一只衣袖 10分 (4)脱不下上衣 2分X4洗手会擦干 (1)洗手后会用毛巾擦干手 12分 (3)会擦，但擦不干 6分 (2)会擦手，但手指未擦干 10分 (4)不会擦手 0分七、保健措施（B）：总分30分，得分_32_分，得分比_Bl合理喂养 (1)每日5餐，有牛奶、谷、蛋、豆、菜、肉禽类 12分 (2)每日5餐。食物少1种 10分 (3)每日4餐，食物少1种 6分 (4)每日4餐，食物少2种 4分B2补充维生夷AD、钙、碘 (1)经常补充 12分 (3)缺1种 8分 (2)不经常补充 10分 (4)缺2种 4分B3预防接种 (1)完成加强2项 12分 (3)未完成加强接种 0分 (2)完成加强1项 10分 评估人：文文妈妈 评估日期：2012 4 103
