1、7个月龄(2ll240天)婴儿发展评估表（人口开端专用，请在专业技术人员指导下使用） 会员编号宝宝姓名： 性别： 出生日期： 年龄： 本次评估日期 顺产 剖腹产 系第 次检查一、体格发育（T）：总分20分，得分_分，得分比_ Tl身长(cm) (1)男72.274.8，女70.274.9 12分 (2)男69.572.1，女67.670.1 10分 (3)男66.869.4，女64.967.5 6分 (4)男64.166.7，女62.264.8 4分 T2体重(kg) (1)男9.310.3，女8.79.6 12分 (3)男7.48.2，女6.87.6 6分 (2)男8.39.2，女8.78.
2、6 10分 (4)男6.47.3，女5.96.7 4分二、大运动（D）：总分30分，得分_分，得分比_ D1直背坐 (1)直背坐，左右玩玩具 12分 (3)直背坐片刻 6分 (2)直背坐稳 10分 (4)前倾坐 2分 D2俯卧位坐起 (1)俯卧位能自己坐起 12分 (3)需加帮助才能坐起 6分 (2)翻至仰卧位再扶物坐起 10分 (4)需扶持才能坐起 4分 D3远距离取玩具 (1)翻滚或爬行，取到玩具 12分 (3)看到玩具，原地打转 6分 (2)翻滚或爬行，取不到玩具10分 (4)只看，不翻身、不爬行 0分三、精细动作（J）：总分30分，得分_分，得分比_ Jl用食指抠洞 (1)用食指伸人洞
3、内抠玩具 12分 (3)用手指指玩具或洞，不抠 6分 (2)食指伸入洞内但抠不到 10分 (4)只看，无动作 2分 J2弄响玩具 (1)捏响玩具 12分 (3)敲响玩具 6分 (2)摇响玩具 10分 (4)不会弄响玩具 0分 J3拍手 (1)自己模仿拍手 12分 (3)握住两手，不拍手 6分 (2)辅导后会模仿拍手 10分 (4)不会 0分四、语言能力（Y）：总分40分，得分_分，得分比_ Y1手势语言(再见、谢谢、不要、挥手)(1)3种 12分 (3)1种 6分(2)2种 10分 (4)不会 0分 Y2看图片认物 (1)3种 12分 (3)1种 6分 (2)2种 10分 (4)不会 0分 Y
4、3听命令将玩具从一只手传到另一只手 (1)能将玩具从一只手传到另一只手 12分 (2)放下玩具 10分 (3)看着大人，不动 6分 (4)无反应 0分 Y4懂得“不” (1)停止正在玩的动作 12分 (2)眼睛看大人，动作不停 10分 (3)继续动作 0分五、认知能力（R）：总分40分，得分_分，得分比_ R1认识身体一个部位 (1)伸手指自己身体 12分 (3)眼睛看 6分 (2)指大人的部位 10分 (4)不会 0分 R2寻找玩具 (1)找到被盖住的玩具 12分 (3)找到盖住13的玩具 6分 (2)找到盖住一半的玩具 10分 (4)只看，手不拿 4分 R3把玩具给大人 (1)可按吩咐将玩
5、具给3人 12分 (3)可按吩咐将玩具给1人 6分 (2)可按吩咐将玩具给2人 10分 (4)不会 0分 R4瓶中取物 (1)手伸入瓶中接触到物件 12分 (3)手在瓶外拨弄 6分 (2)手伸入瓶中触不到物件 10分 (4)无动作 0分六、行为能力（X）：总分30分，得分_分，得分比_ x1看到亲人要抱 (1)伸出双手要抱 12分 (3)手舞足蹈 6分 (2)大声呼叫 10分 (4)看人，无表示 4分 x2喂食时伸出手 (1)伸手拿食物 12分 (3)手舞足蹈 6分 (2)伸手，但触不到食物 10分 (4)只吃，无动作 2分 x3知道大人表情(高兴、生气、悲伤) (1)3种 12分 (3)1种
6、 6分 (2)2种 10分 (4)不会 0分七、保健措施（B）：总分40分，得分_分，得分比_Bl辅食添加 (1)已加牛奶、蛋、谷、豆、菜、肉禽类食物 12分 (2)已加牛奶、蛋、谷、豆、菜类食物 10分 (3)已加牛奶、蛋、谷类食物 6分 (4)只加谷、蛋类 4分 B2补充维生素AD、钙、碘 (1)经常 10分 (3)缺1种 4分 (2)不经常 6分 (4)缺2种 2分 B3早期教育和户外活动 (1)经常 12分 (3)偶尔 6分 (2)不经常 10分 (4)不做 0分 B4预防接种 (1)按计划全部完成 l0分 (3)缺2项 4分 (2)缺1项 6分 (4)缺3项 2分 评估人： 评估日期：3
