1、主管护师考试辅导 外科护理学 第九章营养支持病人的护理九、营养支持病人的护理1.手术、创伤、严重感染后的营养代谢特点2.肠内营养（1）适应证、禁忌证（2）肠内营养的途径（3）护理措施3.肠外营养（1）适应证（2）营养素及制剂（3）输注方法（4）并发症（5）护理措施第一节手术、创伤、严重感染后的营养代谢特点（一）营养基质的代谢人体营养基质分为三类：1.糖类和脂肪供应能量；2.蛋白质人体构成的主要成分，生命的物质基础；3.电解质、微量元素和多种维生素。人体的能量来自于三大营养要素：1.糖原储备有限，在饥饿状态下只可供能12小时。2.蛋白质构成体内组织、器官，没有储备，一旦消耗必定损伤其结构和影响功
2、能。3.脂肪饥饿时的主要能源。（二）人体在手术、创伤、感染等应激状态下的营养代谢特点分解加强、合成减少。1.糖代谢在应激早期，人体葡萄糖消耗维持在120g/d，肝糖原分解增强，合成并没有增加，同时胰岛素水平没有提高，呈现高血糖，其变化水平与应激程度呈正相关。2.蛋白质代谢在应激状态下，体内贮备糖原耗尽后，肌肉蛋白分解糖原异生增强，供给能量，大量氮自尿中排出，氮负平衡。3.脂肪代谢随着饥饿时间的延长，机体大部分组织利用脂肪分解的增强来增加能量的供给，尤其在应激状态下，体内脂肪分解增强，此时即使供给外源性脂肪，也难以控制体内脂肪的分解。中等以下的手术、损伤、感染能耐受分解代谢期，短期即可恢复。但对
3、于较大的手术、多发性损伤、严重感染的病人，难以承受高分解代谢发生严重并发症和死亡必须给予营养疗法。第二节肠内营养一、肠内营养的途径1.经口摄入。2.经鼻胃管或胃造瘘。3.经鼻肠管或空肠造瘘。优点：更符合营养物消化吸收的解剖生理、给药方便、相对安全、价格低廉、充分利用胃肠道的免疫防御功能。二、适应证和禁忌证1.适应证胃肠有一定功能的，需要营养疗法的病人。2.禁忌证肠道梗阻、胃肠道有活动性出血、严重肠道炎症、腹泻及休克病人。三、护理措施1.配制好的营养液应放置于4以下的冰箱内暂时存放，并于24小时内用完。2.预防误吸（1）保持胃管位置：对胃排空迟缓、由鼻胃管或胃造瘘输注营养液的病人取半卧位，防止反
4、流而误吸。（2）测量胃内残余液量：在输注营养液过程中，每4小时抽吸1次胃内残余量，如大于150ml应暂停输注。（3）一旦出现呛咳、咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸处理：鼓励病人咳嗽，咳出，必要时经气管镜清除吸入物。3.防止胃肠道并发症（1）置管并发症：鼻咽及食管黏膜损伤由管质过硬、操作不当或置管时间过长所致；管道堵塞由管腔过细、营养液过稠、不匀、凝块以及流速过慢所致。（2）胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘由输入营养液的温度、速度、浓度以及由此引起渗透压的不适宜；营养液污染引起肠道感染；药物引起腹痛和腹泻等。预防方法：1）从低浓度开始，由12%开始逐渐增至25%，能
5、量从2.09kJ/ml起，递增至4.18kJ/ml。2）控制液量及输注速度：液量从少量开始，初起量为250500ml/d，1周内逐渐达到全量。输注速度从20ml/h开始，逐渐增加到120ml/h。3）控制营养液的温度：在38左右。（3）感染性并发症吸入性肺炎。由置管不当或移位、胃排空迟缓或营养液反流、药物或神经精神障碍引起反射能力低下所致。（4）代谢性并发症：高血糖、低血糖及电解质紊乱，由于营养液不匀或配方不当引起。4.导管护理（1）妥善固定；（2）防止扭曲、折叠、受压；（3）保持清洁无菌；（4）定时冲洗。第三节肠外营养一、适应证1.胃肠道消化吸收功能障碍；2.腹泻呕吐严重的；3.因疾病或治疗
6、需要胃肠道休息的；4.高代谢状态，胃肠营养不能满足的；5.癌瘤放化疗时期。二、营养素及制剂1.葡萄糖成年人对葡萄糖的代谢是45g/（kgd）。如供给过多过快，将有部分葡萄糖转化为脂肪而沉积于肝脏葡萄糖控制在5mg/（kgmin）以下。为促进合成及葡萄糖的利用可加胰岛素。2.脂肪脂肪乳剂由植物油、乳化剂和等渗剂组成，成年人12g/kg。3.氨基酸合成蛋白质，每日氨基酸用量为11.5g/kg。4.维生素和矿物质水溶性维生素维生素B族、维生素C和生物素，体内无储备。脂溶性维生素维生素A、D、E和K，体内有一定储备，短期禁食不致缺乏。在感染、损伤、手术等应激状态时，机体对部分水溶性维生素需要量增加，因
7、此要增加维生素C、B6的供给。三、输注方法1.全营养混合液（TNA）又称全合一（AIO）。其优点是合理的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加了节氮效果；减少了代谢性并发症的发生；不必多次更换，简化过程和减少感染机会。2.单瓶输注各营养素非同时输注，易造成营养素的浪费、引起并发症及操作烦琐。四、输注途径1.周围静脉操作简单、相对安全，但不能超过2周。2.中心静脉上腔静脉可以较长时间使用，但并发症较多而严重。五、并发症气胸、水胸、血胸、空气栓塞、导管移位及渗漏、血栓性静脉炎、穿刺部位感染、导管败血症、肠源性感染、非酮性高渗性高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝胆系统损害等。六、护理措施1.保证营养液及
8、输注器具无菌营养液要在无菌环境下配制，放置于4以下的冰箱内暂存，并于24小时内用完。2.营养液中严禁添加其他治疗用药3.控制输注速度葡萄糖控制在5mg/（kgmin）以下；输注20%的脂肪乳剂250ml需45小时。4.高热原因：营养液产热、对营养物过敏或是导管感染。5.导管护理如有感染应通知医师并拔管，同时做导管尖端细菌培养。6.保持导管通畅输注结束时用肝素稀释液封管，防止血栓形成。【实战演习自己做题】肠外营养病人的葡萄糖输注速度最多不超过每分钟A.2mg/kgB.3mg/kgC.4mg/kgD.5mg/kgE.6mg/kg正确答案D答案解析肠外营养病人控制输注速度葡萄糖控制在5mg/（kgm
9、in）以下；输注20%的脂肪乳剂250ml需45小时。肠内营养制剂中可用于防治肝性脑病的特殊配方制剂是A.必需氨基酸配方B.高糖配方C.低蛋白配方D.高支链氨基酸配方E.高维生素配方正确答案D，补充芳香族氨基酸导致肝性脑病，支链平衡。答案解析肠内营养制剂中可用于防治肝性脑病的特殊配方制剂是高支链氨基酸配方。长期胃肠外营养的病人置管的部位是A.手部静脉B.足部静脉C.股静脉D.上腔静脉E.下腔静脉正确答案D答案解析长期胃肠外营养的病人置管的部位是上腔静脉。经鼻饲管灌注要素饮食时病人最好取A.半卧位B.左侧卧位C.右侧卧位D.垫枕平卧位E.去枕平卧位正确答案A答案解析经鼻饲管灌注要素饮食时病人最好取半卧位，防止反流而误吸。无菌环境下配制的要素饮食，其有效时间应小于A.4hB.8hC.12hD.24hE.36h正确答案D答案解析无菌环境下配制的要素饮食，其有效时间应小于24h。 第5页
