1、主管护师考试辅导 外科护理学 第四十七章腰腿痛及颈肩痛病人的护理1.腰椎间盘突出症（1）病因病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施2.腰椎管狭窄症（1）病因病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点3.颈椎病（1）病因病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施第一节腰椎间盘突出症（一）病因、病理1.病因（1）腰椎间盘退行性变。（2）损伤。（3）遗传因素。（4）妊娠。2.病理：（1）膨隆型：纤维环部分裂开，表面完整，有隆起。（2）突出型：纤维环完全裂开，髓核突向椎管。（3）脱垂游离型：破裂的椎间盘组织游离在椎管内。（4）Schmorl结节及胫骨突出型：
2、髓核经上下软骨板裂隙突入椎体骨松质内，或沿椎体间血管通道突向前纵韧带，游离于椎体前缘。（二）临床表现最易发生的部位：腰45、腰5骶1非常重要！1.症状（1）腰痛：最多见。（2）坐骨神经痛。由于突出的组织压迫或刺激坐骨神经引起，多表现为一侧，疼痛从下腰部向臀、下肢、足背或足外侧放射，可伴有麻木感。中央型腰椎间盘突出可为双侧坐骨神经痛，表现为双侧大腿和小腿后侧疼痛。（3）马尾神经受压：双侧大腿、小腿、足跟后侧及会阴部迟钝，大、小便功能障碍。2.体征（1）腰椎侧突：腰椎为减轻神经根受压而呈现的姿势性代偿畸形；髓核突出位于神经根内侧时，腰椎凸向健侧；髓核突出位于神经根外侧时，腰椎凸向患侧。（2）腰部活
3、动受限：以前屈受限最明显。（3）压痛、叩击痛：在病变椎间隙的棘突间、棘突旁1cm处有深压痛和叩击痛，并向下肢放射。（4）直腿抬高试验和加强试验阳性：直腿抬高试验病人平卧，患侧下肢伸直，被动抬高，当抬高至60以内即出现放射痛（坐骨神经受牵拉）。加强试验在此基础上，缓慢降低患肢高度，至放射痛消失，再被动背屈踝关节，疼痛再现。（5）神经系统表现感觉减退、肌力下降和腱反射减弱或消失。腰5神经根受累患侧小腿前外侧和足背内侧的痛、触觉减退，第1足趾背伸力下降。骶1神经根受累外踝附近及足外侧的痛、触觉减退，足跖屈无力，踝反射减弱或消失。【小结TANG】腰椎间盘突出神经系统表现 腰5神经根受压（突出在L45）
4、骶1神经根受压（突出在L5S1）马尾神经受压感觉异常小腿前外侧、足背内侧外踝附近、足外侧鞍区肌力下降趾背伸力足跖屈力肛门括约肌反射异常 踝反射肛门反射（三）辅助检查1.X线。2.CT和MRIMRI能显示脊髓、髓核、脊神经根和马尾神经情况。3.电生理检查肌电图检查神经受损的范围。（四）治疗原则1.非手术（1）绝对卧床休息。症状初次发作时，即应绝对卧硬板床休息，有利于缓解脊柱旁肌肉痉挛，以减轻疼痛。一般卧床3周，之后戴腰围下床活动，3个月内不做弯腰动作，以后酌情行腰背肌锻炼。（2）理疗、推拿和按摩。（3）硬膜外注射糖皮质激素。其作用是减轻神经根周围的炎症和粘连。常用醋酸泼尼松龙.（4）持续牵引：骨
5、盆带牵引增大椎间隙，缓解疼痛。2.手术指征非手术治疗无效，或巨大或骨化椎间盘、中央型椎间盘压迫马尾神经者；术式：腰椎间盘突出物摘除术、人工椎间盘置换术或经皮穿刺髓核摘除术。（五）护理措施1.非手术治疗及手术前护理（1）绝对卧硬板床休息减轻对神经的压迫，缓解疼痛。卧床3周，之后戴腰围下床活动，3个月内不做弯腰动作。（2）卧位：抬高床头20，膝关节屈曲，放松背部肌肉，增加舒适感。（3）牵引。（4）避免弯腰、长期站立或上举重物。2.术后1）搬运：3人搬运，托起肩背部、腰臀部和下肢，平稳同步行动，保持身体轴线平直。2）卧位：术后平卧24小时，禁翻身（压迫止血）；持续卧床13周。3）翻身：术后24小时后
6、可翻身，采取2人翻身法。4）并发症的预防肌肉萎缩术后1周开始腰肌和臀肌等长收缩锻炼。神经根粘连协助病人作直腿抬高活动。第二节腰椎管狭窄症是指腰椎管骨性或纤维性改变，使管腔一处或多处狭窄，导致马尾神经或脊神经受压的一种综合征。一、病因病理二、临床表现1.症状（1）间歇性跛行，反复出现。（2）腰腿痛：前屈位、蹲位或骑自行车时疼痛可减轻。（3）马尾神经受压双侧大、小腿、足跟后侧及会阴部感觉迟钝，大、小便功能障碍。2.体征（1）腰部后伸受限及压痛：病人常取前屈位以缓解疼痛，腰椎生理前凸减小或消失，下腰椎棘突盘压痛。（2）感觉、运动和反射改变：不典型。三、辅助检查1.X线椎体、椎间关节和椎板退行性变。椎
7、管造影有较高的诊断价值。2.CT、MRI可显示脊髓、神经根和马尾神经受压情况。四、治疗原则1.非手术多数可缓解。2.手术（1）适应证：症状严重，非手术无效；神经功能障碍明显的，特别是马尾神经。（2）手术方法：略。第三节颈椎病（一）病因、病理1.颈椎间盘退行性变。颈椎病的基本原因。2.损伤。3.先天性颈椎管狭窄。（二）分型及临床表现TANG神经根型最常见脊髓型最严重椎动脉型最突然交感神经型症状最多1.神经根型颈椎病最常见。颈肩疼痛及僵硬，向上肢放射，上肢麻木、感觉过敏、无力，或有放电样窜痛，当咳嗽、喷嚏、颈部活动时加重。头偏向患侧，上肢相应神经根性感觉减退、过敏或感觉异常，肌力下降，腱反射减弱。
8、臂丛牵拉试验阳性：检查者一手扶患侧肩部，另一手握患侧腕部，两手向相反方向牵拉，如患肢出现放射痛或麻木感为阳性牵拉刺激神经根所致。压头试验阳性：病人端坐，头后仰并偏向患侧，检查者用手按压病人头顶，出现颈部疼痛和患侧上肢放射痛由神经根受压所致。2.脊髓型颈椎病最严重！四肢无力，握力弱，精细活动失调，步态不稳，有踩棉花样感觉；病情加重后出现上运动神经元损伤表现：四肢反射亢进，肌张力增强，出现病理征，躯体有感觉障碍平面，并可有括约肌功能障碍。3.椎动脉型颈椎病最突然！椎-基底动脉缺血症状：颈性眩晕颈部活动尤其是仰头时引起眩晕，平衡障碍和共济失调，甚至猝倒。4.交感神经型颈椎病最复杂：颈椎不稳定、刺激颈
9、交感神经所致，表现复杂多样：头痛、头晕、耳鸣、听力下降、视物模糊、上睑下垂、面部麻木无汗、心律失常等。小结各型颈椎病的特点TANG：神经根型最常见脊髓型最严重椎动脉型最突然交感神经型症状最多（三）辅助检查1.X线。2.CT或MRI。（四）治疗原则1.非手术1）牵引：颌枕带。除脊髓型外均可应用。2）颈托和围领。3）推拿按摩：脊髓型禁用！4）高位硬脊膜外封闭。2.手术适应证：A.非手术无效；B.反复发作；C.脊髓型颈椎病压迫症状进行性加重者。（五）护理措施1.术前1）术前训练：A.前路手术：推移气管和食管训练，以适应术中牵拉气管和食管。B.后路手术：俯卧训练，以适应术中长时间俯卧。2.术后1）观察
10、伤口出血：可能会形成血肿压迫气管，如出现颈部肿胀、呼吸困难、面部青紫等。迅速拆除缝线，去除血肿；如无改善，立即行气管切开。术后常规床旁置气管切开包，以备急需。2）观察呼吸：术前训练不够、术中牵拉气管过度或时间过长气管黏膜水肿呼吸不畅、呼吸困难立即通知医生，并做好气管切开手术的准备。3）颈部制动：前路手术都行植骨固定椎体融合，制动十分重要。4）并发症：颈深部血肿。植骨滑脱：呼吸困难，面部发绀，尤其在颈部活动后突然发生。呼吸困难：前路手术最严重的并发症。多数发生在术后13天内，可以是出血的血肿，也可以是气管黏膜水肿，或植骨块滑脱引起。3.健康教育防止颈部突然、用力、大范围活动。【实战演习自己做题】
11、以眩晕为主要症状的颈椎病属于A.复合型B.交感神经型C.脊髓型D.神经根型E.椎动脉型正确答案E答案解析椎动脉型颈椎病是由椎动脉供血不足所致，表现为椎-基底动脉缺血症状，主要有颈性眩晕，即颈部活动时引起眩晕，尤其仰头，平衡障碍和共济失调，甚至猝倒。腰椎间盘突出症最常发生于A.腰12椎B.腰23椎C.腰34椎D.腰45椎E.腰5骶1正确答案D答案解析腰45和腰5骶1是腰椎间盘突出最易发生的部位。患者男性，40岁。腰痛伴左下肢放射痛5个月。脊柱侧凸，左小腿肌肉萎缩，直腿抬高试验（）。X线示腰5骶1椎间隙狭窄，最可能的诊断是A.腰椎间盘突出B.腰椎管狭窄C.腰肌劳损D.腰椎结核E.腰椎肿瘤正确答案A
12、答案解析患者腰痛、腰椎侧突，直腿抬高试验和加强试验阳性,符合腰椎间盘突出症。为了避免诱发下肢放射痛，腰椎间盘突出症病人患肢直腿抬高一般不能超过A.60B.50C.40D.30E.20正确答案A答案解析腰椎间盘突出症病人患肢直腿抬高一般不能超过60。患者女，58岁。双上肢麻木，无力，放电样疼痛，感觉减退。肌力下降，腱反射减弱，压头试验阳性。其颈椎病的类型是A.脊神经根型B.脊髓型C.椎动脉型D.交感神经型E.混合型正确答案A答案解析神经根型颈椎病症状为颈肩疼痛及僵硬，可向上肢放射，单侧或双侧上肢麻木、感觉过敏、无力或有放电样串痛，当咳嗽、喷嚏、颈部活动时加重。压头试验阳性。臂丛牵拉试验阳性常见于
13、A.神经根型颈椎病病人B.椎动脉型颈椎病病人C.脊髓型颈椎病病人D.交感型颈椎病病人E.混合型颈椎病病人正确答案A答案解析臂丛牵拉试验性，做法是检查者一手扶患侧肩部，另一手握患侧腕部，两手向相反方向牵拉，如患肢出现放射痛或麻木感为阳性，是由牵拉刺激神经根所致。见于神经根型颈椎病病人。护士对颈椎病病人进行术后出院指导，正确的是A.每天做快速转头运动锻炼B.1个月后疾病症状可完全消失C.日常生活中减少颈部活动，尽量保持颈部固定D.枕头高度以头颈部未压上时有一拳高为宜E.适度颈部锻炼，避免过度运动正确答案E答案解析加强颈部保护，防止颈部突然用力、大范围活动。功能锻炼要循序渐进，避免颈部过度活动。颈椎
14、前路手术后最危急的并发症是A.呼吸困难B.喉返神经损伤C.声音嘶哑D.喉上神经损伤E.手足抽搐正确答案A答案解析颈椎前路手术后最危急的并发症是呼吸困难。下列腰椎间盘突出症病人中，适于保守治疗的是A.出现足下垂B.合并椎管狭窄C.出现马尾神经损伤D.初次发作症状较轻E.症状明显，影响工作正确答案D答案解析初次发作症状较轻的腰椎间盘突出症病人可行保守治疗。腰椎管狭窄症病人出院后应坚持戴围腰活动A.1个月B.2个月C.3个月D.4个月E.5个月正确答案C答案解析腰椎管狭窄症病人出院后应坚持戴围腰3个月。颈椎病发生的基本原因是A.颈椎间盘退行性变B.发育性颈椎管狭窄C.急性颈部损伤D.颈部肌肉痉挛E.
15、颈椎不稳正确答案A答案解析颈椎病发生的基本原因是颈椎间盘退行性变。颈椎手术病人术前护理中不正确的是A.劝病人戒烟B.挑选合适围领C.准备接受前路手术者需剃头D.接受前路手术者练习推移气管E.接受后路手术者练习术中的俯卧位正确答案C答案解析通过颈前或颈后进行，无需剃头。经颈前路手术的病人，术前要推移气管和食管训练，以适应术中牵拉气管和食管。经后路手术的病人，术前进行俯卧训练，以适应术中长时间俯卧。腰椎间盘突出症时，可以减轻椎间隙压力、促进髓核还纳的治疗方法是A.给予镇痛药B.骨盆牵引C.腰背肌锻炼D.睡软床E.硬膜外注射皮质激素正确答案B答案解析持续牵引增大椎间隙，减轻椎间盘内压力和肌肉痉挛，可
16、缓解疼痛。应用骨盆带牵引，重量一般为715kg，持续23周。也可进行间断牵引，每日2次，每次12小时。B型题A.减轻椎间盘内压力和肌肉痉挛B.减轻对神经的压迫，缓解疼痛C.预防肌肉萎缩D.预防神经根粘连E.放松背部肌肉，增加舒适感1.腰椎间盘突出症绝对卧床休息可以正确答案B答案解析绝对卧床休息：症状初次发作时，即应绝对卧硬板床休息，有利于缓解脊柱旁肌肉痉挛，以减轻疼痛。2.术后病情允许协助病人做直腿抬高活动可以正确答案D答案解析手术后1周开始腰肌和臀肌等长收缩锻炼，预防肌肉萎缩，病情允许时协助病人做直腿抬高活动，预防神经根粘连。3.持续牵引增大椎间隙可以正确答案A答案解析持续牵引：持续牵引增大
17、椎间隙，减轻椎间盘内压力和肌肉痉挛，可缓解疼痛。A.手术治疗B.持续牵引C.推拿按摩D.硬脊膜外封闭E.绝对卧床休息1.脊髓型颈椎病的治疗禁忌正确答案C答案解析脊髓型颈椎病禁忌推拿按摩.2.马尾神经受压的中央型腰椎间盘突出症的治疗是正确答案A答案解析马尾神经受压的中央型腰椎间盘突出症的治疗是手术治疗。A3/A4型题患者男，48岁。1周前抬重物后腰痛，可放射至右下肢，腰部活动受限。体检：腰僵直，屈伸受限，直腿抬高50加强实验阳性，膝踝反射正常，趾背伸力减弱。1.该患者最可能受压迫的脊神经根是A.腰2B.腰3C.腰4D.腰5E.骶1正确答案D答案解析直腿抬高50加强实验阳性，膝踝反射正常，趾背伸力
18、减弱提示患者最可能受压迫的脊神经根是腰5。当腰5神经根受累时，患侧小腿前外侧和足背内侧的痛、触觉减退，第1足耻背伸力下降。 腰5神经根受压（突出在L45）骶1神经根受压（突出在L5S1）马尾神经受压感觉异常小腿前外侧、足背内侧外踝附近、足外侧鞍区肌力下降趾背伸力足跖屈力肛门括约肌反射异常 踝反射肛门反射2.目前最主要的处理措施是A.腰部理疗按摩B.骨盆带持续牵引C.绝对卧硬板床休息D.硬膜外注射糖皮质激素E.急诊手术正确答案C答案解析绝对卧硬板床休息：卧位时椎间盘承受的压力较立位时减少50%，因此，卧位可减轻对神经的压迫，缓解疼痛。3.患者经CT证实腰椎间盘突出于神经根的外侧，其腰椎功能性改变是A.凸向健侧B.凸向患侧C.前凸消失D.前凸增加E.无侧突出变化正确答案B答案解析当髓核突出位于神经根内侧时，腰椎突向健侧可减轻对神经根的压迫，而缓解疼痛，如髓核突出位于神经根外侧时，腰椎突向患侧。4.如果该患者反复发作1年，症状逐渐加重，其最佳的处理措施是A.针灸理疗B.牵引治疗C.手术治疗D.按摩治疗E.腰背肌锻炼正确答案C答案解析症状逐渐加重，其最佳的处理措施是手术治疗。非手术治疗无效或巨大或骨化椎间盘、中央型椎间盘压迫马尾神经者，可行腰椎间盘突出物摘除术、人工椎间盘置换术或经皮穿刺髓核摘除术。 第16页
