1、2017 GINA哮喘指南解读,从1995到2017GINA指南不断更新，促进哮喘管理的完善,2,GINA委员会发布第一版指南,根据哮喘控制水平进行治疗,确定哮喘首选控制药物，增加ACOS,呼吁对哮喘-慢阻肺重叠进行更多关注肺功能复查周期阐述哮喘儿童生长发育问题,1993年，GINA专家组成立,1998年首次修订之后每4年更新均按照严重程度治疗,随后每年更新2009制定独立的儿童指南,2006,2014,2017,1995,2015、2016每年更新,GINA 近年更新一览,2012,1995,2009,1995年第一部GINA 1出版,2009GINA2指南对控制观念和治疗措施进行了修订，其
2、中包括：成人和青少年采用低剂量的布地奈德/福莫特罗可减少急性发作和改善病情（A类证据）；有效维持高水平的哮喘控制，降低全身激素的急性发作和住院的发生（A类证据）,2014,2015,2016,2012GINA3对哮喘的定义、诊断、分级、治疗做了修订。在诊断分级中增加了5岁儿童的标准在治疗中增添了2 受体激动剂联合ICS治疗安全有效，其中ICS在适用于各年龄段在尤其是5岁儿童,2014GINA4指南更新在诊断方面增加了 5岁和5岁儿童的诊断标准；在治疗方面ICS成为控制症状和降低风险的首选,2015GINA5在诊断中修订了5岁儿童的诊断和管理，明确了吸入型糖皮质激素作为哮喘治疗的基础，同时提供了
3、个体化治疗架构,2016GINA6指南更新版更新了治疗方案、一级预防更新了青少年和成人管理的五级方案，低剂量的ICS依然是二级治疗的首选方案,1GINA 1995.2.GINA 2009.3 GINA 2012.4GINA 2014.5GINA 2015.6GINA 2016 7GINA2017,2017,2017GINA7指南关于控制不良的哮喘与ICS治疗对儿童盛装的潜在影响进行了详细阐述：哮喘控制不佳会影响儿童体能和生长发育；ICS可能会在治疗的最初1-2年减缓生长速度，但并非进行性或累积性的，由ICS所致的成年后身高差异仅为0.7%。婴幼儿持续咳嗽及无感冒症状的咳嗽，与哮喘及婴幼儿喘息相
4、关。,更新内容,GINA 2017,儿科相关更新点2017 GINA,GINA 2017,GINA 2017在原有基础上，主要更新以下内容,6,其他更新部分,迁延性咳嗽、非感冒咳嗽与哮喘的关联有效干预措施探索,肺功能检查,检查时机（何时）：诊断及开始治疗时（对照）；控制治疗3-6个月复检（最佳FEV1），稳定时定期检测（评估风险）检查频率（多久）：大部分成年人应该至少每1-2年；加重或高危的患者间隔缩短；儿童则根据病情的严重程度和临床效果而增加频次肺功能轨迹（变化趋势）：持续性哮喘的患儿肺功能发育受限；其中部分患儿在成年早期可能存在肺功能下降的风险,GINA 2017,对肺功能测量频率的阐释更
5、加详细,9,持续哮喘患儿的肺功能具有增长不足、早期下降风险,10,FeNO,对于哮喘的诊断GINA确认：FENO 在哮喘的诊断及排除中没有帮助FENO某种程度上与嗜酸性粒细胞的气道炎症相关，但同时存在额外的影响因素在嗜酸性粒细胞为主的哮喘会增高，但在非哮喘的疾病也会增高，例如：嗜酸性粒细胞性支气管炎、特异质、变应性鼻炎、湿疹等；而在一些表型的哮喘则不会增高（如：中性粒细胞性哮喘）。其它因素能影响其测量值水平：在吸烟者的水平值会偏低；支气管痉挛时及过敏反应的早期会下降；而呼吸道病毒感染时则可高可低,GINA 2017,FeNO,未来风险评估在过敏患者中，增高的FENO可作为病情恶化的独立预测指标
6、 单次检测单次检测的FENO结果应该谨慎解释 指导控制治疗由于缺少长期安全性的研究，FENO 目前还不推荐作为哮喘或疑似哮喘患者是否不用ICS的衡量指标对于儿童存在潮式呼吸的年幼儿童可进行该检测，已有文献发表1-5岁儿童的正常参考值对于学龄儿童，增高的FENO，同时在学龄前曾经记录有上呼吸道感染引发超过4周的持续咳嗽或喘息可提示诊断哮喘,GINA 2017,FENO为哮喘的炎症指标之一,一定程度与嗜酸性粒细胞的气道炎症相关；对于非吸烟者50ppb，提示ICS短期使用反应良好，而长期应用ICS的安全性未有相关研究证实,GINA 2017,健康幼儿参考值,Reference Values of E
7、xhaled Nitric Oxide in Healthy Children 15 Years Using Off-Line Tidal Breathing.Pediatric Pulmonology 2014;49:291295 五岁以下儿童呼出气一氧化氮检测临床应用研究进展.中华儿科杂志,2015,53:873-875.,1-5岁健康幼儿；潮气呼吸离线法；几何均数：7.1 ppb，95%IC：2.811.5 ppb，95th百分位：22.6 ppb；未见与性别、年龄、身高和体重的相关性,基于FeNO治疗策略的理论依据,健康人群和哮喘患者的FeNO水平,1.S.A.Kharitonov e
8、t al Lancet 1994,健康对照(n=67),未治疗哮喘(n=61),治疗后哮喘(n=52),一氧化氮峰值（ppb）,1.哮喘患者FeNO水平高于健康对照2.激素治疗可使FeNO水平下降,使用ICS可以降低哮喘患者的FeNO水平,S.A.Kharitonov et al.AJRCCM 1996,使用ICS对于轻度哮喘患者FeNO水平的影响,检测方式不同，NO的水平、峰值出现的时相均不同,鼻呼吸和口呼吸检测的NO水平,*表示呼气相NO峰值,R.A.Dweik et al.J Clin Invest 1998,阐述了使FeNO升高或降低的影响因素,Global strategy for
9、asthma management and prevention(2017 update),吸烟支气管收缩时过敏反应早期病毒感染,嗜酸性支气管炎过 敏过敏性鼻炎湿 疹病毒感染,因此，使用FeNO并不能直接诊断或排除哮喘,中国人呼出气一氧化氮(FeNO)正常值全国多中心研究,目的 调查中国人呼出气一氧化氮浓度(FeNO)正常值范围方法 采用多中心对照研究,在20个医学中心同时期随机抽取符合健康标准的儿童993名(男457人,女536人)及成人2229名(男1002人,女1227人),按美国胸科学会推荐方法有效测定FeNO值,并探讨其与年龄、身高、体重、体重指数和区域等相关因素的关系结果 中国健康
10、儿童及成人的FeNO值较国外报道偏高；健康儿童FeNO均值为12 ppb,与儿童年龄分层、身高相关(P0.05).健康成人FeNO均值为16 ppb,与成人的年龄、性别及地区差异相关(P0.05)结论 中国健康儿童及成人的FeNO值较国外报道偏高,24ppb及30 ppb可作为中国健康儿童和成人FeNO的正常界限值,但应根据影响因素不同,考虑年龄、性别及地区等因素的影响,广州呼吸疾病研究所；首都医科大学附属北京儿童医院。中华全科医学，2013，11（03），341-345,有关FeNO的其他更新,单次测得的FENO结果应谨慎对待由于缺乏长期安全性研究，对于已诊断或疑诊哮喘的患者，目前不推荐因F
11、eNO偏低而不使用ICS治疗基于当前证据，GINA推荐大部分哮喘患者使用低剂量ICS治疗以降低严重急性发作的风险，即使是那些没有频繁症状的患者,20,LTRA与ICS联合,STEP 2：加入LTRA对ICS减量有帮助（B）,ICS与儿童成长兼顾疗效与副反应,监测推荐至少每年检查身高使用ICS的第1-2年可能会降低成长速率激素的副作用、哮喘控制差可影响儿童生长小于5岁的患儿，如果生长速率低，应该考虑哮喘控制差、经常服用激素、营养不良等因素小于5岁患儿控制药物的选择与父母或监护人讨论控制治疗：疗效与风险,GINA 2017,ICS与儿童成长兼顾疗效与副反应,GINA 2017,哮喘控制差将影响儿童
12、身高发育,该部分曾在网上附录中作细节展示，现纳入主要报告中6-11岁儿童未来风险评估推荐至少每年检查身高原因：“由于哮喘控制差将影响生长1，且在使用ICS最初1-2年里的生长速度可能会下降2”5岁儿童未来风险评估增加了生长速度下降时应考虑的因素（如哮喘控制不佳、频繁使用OCS、营养不良）,1.Pedersen,et al.Am J Respir Crit Care Med.2001 Aug 15;164(4):521-352.Loke YK,et al.PLoS One.2015 Jul 20;10(7):e0133428,ICS对身高的影响为非进展性或累积性,5岁儿童哮喘控制治疗的选择和父母
13、或监护人商议治疗相关的风险获益维持正常活动水平、以促进正常体格和社交发展的重要性尽管在治疗的前1-2年中，ICS可能对青春期前的儿童生长具有影响，但并不是进展性或累积性的1,2一项评价长期预后的研究显示，ICS对成年后身高仅造成了0.7%的影响（相差-1.2cm）1,2哮喘控制不佳本身也会影响成年后身高3,1.Kelly HW,etal.N Engl J Med.2012 Sep 6;367(10):904-122.Loke YK,et al.PLoS One.2015 Jul 20;10(7):e01334283.Pedersen,et al.Am J Respir Crit Care Me
14、d.2001 Aug 15;164(4):521-35,ICS影响哮喘患儿生长的META分析,Impact of Inhaled Corticosteroids on Growth in Children with Asthma:Systematic Review and Meta-Analysis.PLoS One.2015 20;10:e0133428,ICS对儿童生长速度的影响在青春前期，治疗的前1-2年，影响为持续或累计；对成人身高的影响为0.7%。如何解读该篇META 循证证据的科学分析解读,Cough in infancyProlonged cough in infancy,and
15、 cough without cold symptoms,are associated with later parent-reported physician-diagnosed asthma,independent of infant wheeze Oren 2015,婴儿期持续咳嗽,GINA 2017,婴儿期：迁延性咳嗽或者非感冒引起的咳嗽与哮喘存在相关，但喘息未见相关,婴儿期迁延性（超过28天）咳嗽以及非合并感冒症状的咳嗽与其后医生确诊哮喘（9岁时，由父母报告）存在相关；而婴儿喘息并未发现相关何种表型的咳嗽可纳入早期拟诊哮喘？何种表现的咳嗽更宜早期开始规范治疗？,婴儿期持续咳嗽,Cough During Infancy and Subsequent Childhood Asthma.Clin Exp Allergy.2015;45:14391446,
