1、中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2 证治探讨 小儿变应性鼻炎又称小儿过敏性鼻炎，为型变态反应性疾病，临床表现为鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏等。西医治以环境控制、药物治疗、免疫治疗以及健康教育1为主，具有一定临床疗效，但存在较明显短板，如药物治疗出现不良反应、病情反复，免疫治疗周期长、费用高等。本病归属于中医学“鼻鼽”范畴，现今中医多认为其发病受肺、脾、肾三脏虚损之内因以及风邪乘虚而入之外因共同作用2-3，主流辨证以肺气虚寒证、脾气虚弱证、肾阳不足证以及肺经伏热证为主，故治疗多以补益肺脾肾为主，分别应用温肺止流丹、补中益气汤、肾气丸、辛夷清肺
2、饮治疗4。笔者在实际临床中发现，上述所主扶正之辨证治法并非效如桴鼓，尤其在患儿急性发作期时，补益扶正之实际疗效并不尽如人意，故提出急性发作期时可考虑主以祛邪攘外、开郁通窍疗其急。朱丹溪有言“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。由此提出“六郁”理论，认为人体内气血津液的阻滞变化是各种病变发生的病理本质。小儿具脏腑娇嫩、形气未充以及发病容易、传变迅速的生理病理特点，稍有气血津液郁滞之变化则极易致“六郁”，且较成年人更快、更明显。戴思恭进一步提出“中焦致郁多也”，小儿“纯阳之体”，素体脾常不足，嗜食易积，久致停痰积饮生热，与成人相比更易致食郁、痰湿郁与火郁。由此可知“六郁
3、”为小儿疾病发生发展过程中的重要环节5-7，故试从“六郁”论治小儿变应性鼻炎。1“郁阻窍闭”为小儿变应性鼻炎急性期的关键病机医学正传 郁证 言“气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行，血滞而食不消化，此六者皆相因而为病者也”。如今随着自然及社会环境变化、饮食失度、情志影响等，小儿易出现肺肝气机失调，中焦运化失衡，酿生痰湿食火，阻滞经脉血络，致郁阻窍闭，六郁相因为病，相互影响，循环往复，病情亦随之反复。从“六郁”论治小儿变应性鼻炎张梦洁张琼月闫李婕李燕（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）中图分类号：R765.21文献标志码：A文章编号：1004-745X（2023）02-0
4、264-05doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2023.02.019【摘要】变应性鼻炎为小儿临床常见病，西医在治疗方面存在一定短板，中医多以“扶正”立法，实际临床效果亦有所局限。“六郁”理论源自朱丹溪的学术思想。本文认为小儿变应性鼻炎多因“六郁”致窍闭不通，其中以气郁为先，诸郁相因为病，变生诸证，临证时应以祛邪攘外、开郁通窍为治诸郁之原则，按郁之偏重选择疏宣气机、消积和中、化痰除湿、清热宣窍、活血化瘀之治法进行治疗，以期为中医药临床治疗小儿变应性鼻炎提供一定的思路参考。【关键词】小儿变应性鼻炎六郁开郁通窍Treatment of Pediatric Allergic R
5、hinitis from“Six Stagnations”Zhang Mengjie，Zhang Qiongyue，Yan Lijie，Li Yan.Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China.【Abstract】Allergic rhinitis is a common clinical disease in children.Western medicine has certain shortcomingsin its treatment，while traditional
6、Chinese medicine，which is mostly based on“Fuzheng”method，also has limitedclinical effect.The theory of“six stagnations”originated from the academic thoughts of Zhu Danxi.This paper believes that pediatric allergic rhinitis is mostly due to“six stagnations”，in which qi stagnation is the first，then ot
7、her stagnations follow and lead to the disease，and the disease causes other syndromes.The principle of treatment isdispelling the evil and unblocking the stagnations，and selects the treatment methods of clearing qi movement，eliminating food stagnation，dissipating phlegm and removing dampness，clearin
8、g heat for resuscitation，and promotingblood circulation and removing stasis according to the emphasis of stagnation，in order to provide a certain reference for the clinical treatment of pediatric allergic rhinitis in traditional Chinese medicine.【Key words】Pediatric allergic rhinitis；Six stagnations
9、；Unblocking stagnation and stuffy orifice通信作者（电子邮箱：）-264中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.22“祛邪攘外、开郁通窍”为治疗鼻鼽之则针对本病，结合“郁阻窍闭”之病机，以祛邪攘外、开郁通窍为治疗原则，邪祛郁开则气行窍通，窍通则清浊自有去路。郁是一种郁闭不通的状态，其因常为有形与无形的“邪”所阻，故针对不同的“邪”阻滞造成的郁证，也有不同侧重的开郁通窍之法，如气郁重疏宣气机，食郁重消积和中，痰湿郁重化痰除湿，火郁重清热宣窍，血郁重活血化瘀。2.1从肝肺之气论治，疏宣气机以通之患儿情志郁结
10、，肝气失调，影响肺气之宣降，表现为紧张状态、情绪不稳定，鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕等症常在情绪变化后加重，患儿自觉鼻部肿胀感、咽干、咽部阻塞感，亦可见胸闷、叹气、头昏、食欲减退、腹胀等肝郁之症，常伴见舌质淡红或红，苔白，脉弦，此类鼻炎患儿主辨为“气郁”。素问 禁刺论 曰“肝生于左，肺藏于右”。肝肺之左升右降共同维持机体气机的协调运转，故“气郁”之类，主从肝肺之气论治，治宜疏肝解郁，宣肺通窍，可选柴胡疏肝散加减，其中酌加辛夷、苍耳子、白芷，则开郁结、宣肺气、通鼻窍之效立见。临床用药中，以“气行则通”为用，气行则血行、湿渗、火发、痰消、食化，故无论何郁为偏重，皆可少佐柴胡、香附、白芍、郁金、佛手、苏梗
11、、枳实、枳壳以及玫瑰花、合欢皮、合欢花、绿萼梅等芳香走窜之花药等理气行气之药以行疏宣气机之功，常能取得不错疗效。若鼻塞程度较重，可稍佐细辛增开郁通窍之功；若伴目赤眼痒，用菊花、密蒙花清肝明目；若伴情绪不当，肝郁化火，循经络上扰鼻窍，伴急躁易怒之症，可酌用牡丹皮、龙胆草等以清肝泻火。肖伊8主张从肝论治，以疏肝解郁或清肝泻火为治法，常用柴胡疏肝散、清肝泻火汤进行治疗，疗效满意。徐荣谦教授9认为肺气不利、鼻窍阻滞为本病病机关键，治以宣肺通窍、利鼻散结，选用麻黄、桂枝、杏仁、甘草等宣通肺气，诸症自平，临床亦可参考应用。2.2消积和中以运之患儿脾常不足，纳食不当，致脾运失常，精微不化，九窍失养，加重鼻痒
12、、鼻塞、喷嚏等症，病久脾运失司所致之食郁愈发难解，故此类鼻炎患儿常有食欲不佳或纳食过多、口中异味明显、恶心呕吐、腹胀、腹泻或便秘、夜卧不宁等食积之症，伴舌苔厚腻，脉滑，偏于此者主辨为“食郁”。证治汇补 内因言曰“治郁之法，多以调中为要者，盖脾胃居中”。故治疗上从中焦之浊“食郁”以论治，治宜消积和中，健脾通窍，可以保和丸加减，其中二陈汤、焦三仙、炒莱菔子健脾化湿、消食郁，连翘清解食滞郁热。幼幼集成 食积证治 言“夫饮食之积必用消导，消者散其积也，导者行其气也”。若伴排便不畅较为严重，可适当应用大黄、麻子仁、枳实等消导、行气之药使邪有出路。古今医统 曰“鼽涕者，热克太阴肺经也，盖鼻者足阳明胃经所注
13、，阳明经左右相交注于鼻孔，又鼻者，肺之窍，故肺气通于鼻，其邪干于二经发于鼻而为鼻塞，鼽涕之症”。小儿体属纯阳，易食积化火，脾胃郁热循经上犯加重鼻部症状，常伴睡觉磨牙、睡眠不安，手足心热，大便干，舌红苔黄，脉数等脾胃热盛之象，可加用藿香、栀子、石膏、防风等药，取钱乙“泻黄散”之意，以祛肺胃之郁热。鉴于患儿年幼，需考虑消郁积之药亦有伤脾胃之弊，故在实际用药用量方面尚需反复斟酌，结合患儿本身体质强弱、病情深浅以及自身实际经验进行具体把握，必要时可加生姜、大枣、炙甘草、白扁豆等顾护脾胃以未雨绸缪。2.3化痰除湿以消之小儿先天脾肺不足，外邪侵袭，肺脾失职，湿从内生，聚湿成痰，内达脏腑，外至皮肉，上行泛于
14、鼻窍致鼻塞流涕、嗅觉减退，停于咽喉、肺窍则咳嗽咳痰、咽痒清嗓；“平旦人气生”，晨起喷嚏流涕加重；“日西而阳气已虚，气门乃闭”，夜间鼻塞加重、张口呼吸、打鼾；浊气上犯头面，致头昏头胀。此类患儿还可兼见口黏口甜、食欲不振、大便不成形兼黏腻、四肢困乏、易感冒、遇冷加重等脾肺虚、痰湿重之表现，伴舌体胖大，苔滑腻，舌边有齿痕，脉濡滑或弱而无力，故主辨为“痰湿郁”。“痰湿郁”滞，首当燥湿化痰，痰湿化则诸窍通利，治宜从中焦之浊痰湿论治，补益脾肺，化痰除湿，方用二陈汤合参苓白术散加减，二陈汤燥湿健脾，四君子汤、山药，薏苡仁补脾肺之气以助化痰除湿，“治痰先理气，气顺则痰消”，需注意以桔梗、枳实调畅肺脾气机之升降
15、。若咽部不适，还可用石菖蒲、牛蒡子、木蝴蝶、青果增化痰利咽之功。金匮要略 言“病痰饮者，当以温药和之”。赵帅龙10在临床上治疗小儿变应性鼻炎痰饮蕴肺证，主张以温化痰饮、宣肺肃降为治法，用苓桂术甘汤合苏子降气汤加减，临床疗效佳，亦可资借鉴。小儿脏器清灵，随拨随应，中焦浊邪郁而化热，蒸液为痰，痰湿热邪郁滞日久，致病情反复发作，可见白黏涕或黄涕、咯痰不爽、痰黄黏稠、烦躁不安等痰热表现，伴舌红苔黄，脉滑，治疗上应化痰除湿，清热开郁，以黄连温胆汤加减，二陈汤燥湿化痰，黄连泻火开郁，枳实行气化湿，瓜蒌、石菖蒲豁痰开窍。注意清热药如黄连药量宜小，勿过剂，衰其大半即止以顾护脾胃。若热邪熏浊腺体致痰瘀互结出现腺
16、样体肥大、打鼾张口呼吸，可加浙贝母、郁金、佩兰、皂角刺以祛痰活血、消肿散结。亦有专家自拟处方论治痰湿热郁之邪，如袁斌教授11认为小儿为纯阳之体，急性发作期以肺热痰阻为主，治以清热化痰、宣肺通窍为主，自拟脱敏汤（佛耳草、黄芩、荷叶、辛夷花、白芷、牡丹皮、甘草等）随症加减治疗鼻鼽，疗效亦佳，可做参考。2.4清热宣窍以泻之钱乙主张“手掐眉目鼻面”属肺热，痒为火化，患儿时时以手揉鼻，为郁火内伏之-265中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2象。鼻鼽乃发，郁火内伏，涕少而鼻干，热迫血络而出血，郁热日久，脉道不利而成瘀，血瘀鼻窍，可见鼻黏膜红肿、鼻甲肿胀之象。此证还有面赤、自觉鼻出热气、口干、大便干、小便黄等肺热表现，此鼻炎患儿主辨为“热郁”之类。治疗宜清热宣肺，开郁活血，应用临床经验方辛夷花散，其中黄芩清肺经气分之热，达于膀胱以利小便；白芷与黄芩合用，以黄芩之苦寒制约白芷温燥之性，白芷引黄芩入阳明以清利头目，使药达病所，配合陈无择氏苍耳散中之苍耳子与辛夷，加强辛散透风、通窍开郁之力，引领群药上达鼻窍；藿香芳香行气，治中上焦之壅滞，醒脾快胃，
