1、误吸与肺部感染误吸与肺部感染 一个值得重视的临床问题一个值得重视的临床问题 宁波市李惠利医院宁波市李惠利医院ICUICU 金雨虹金雨虹 我们可能遇到 75岁，女性 因脑出血手术治疗后，昏迷，气管插管而转入ICU 鼻胃管营养，3天后神志转清，第5天脱机，准备拔管 偶然一次经胃管饲营养液时，未检查胃内残留量及气囊充气情况，平卧位饲营养液160ml后呕吐、气促，气管导管内吸出营养液，且出现体温39，1天后chest-x-ray：我们该如何管理该病人？制定治疗策略？很多时候我们可能并不重视！其实，误吸与肺炎很多情况下会发生。内容提要 一、误吸与吸入性肺炎 二、吸入性肺炎的治疗：抗生素的选择 误 吸 误
2、吸是指将口咽部或胃内容物吸入声门以下呼吸道的情况 误吸的流行病学 CAP中515%系AP NHAP中18%系AP 神经系统疾病合并吞咽困难最常见死亡原因 每年大约影响到30 60万美国人 Paul E.Marik,et al.aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia,N Engl M ed,2001,344(9):665-671 传导性气道的防御机制 物理学防御功能(气道)上呼吸道的过滤作用 各种反射：打喷嚏、咳嗽 粘液纤毛清除系统(Mucociliary Clearance，MC)细胞学防御功能(肺泡)吞噬作用：肺泡巨噬细胞和中性粒细胞
3、免疫作用：IgA 呼吸道防御系统 很多情况下会发生误吸，但并未发生肺炎 粘液纤毛清除系统的组成 纤毛细胞 粘液层 浆液层 浆液分泌腺 杯状细胞 粘液毯 纤毛细胞：运输粘液毯 纤毛顶端触及粘液层 每秒16次协调一致(方向、频率)的摆动 平均清除速率为6mm/min 每20分钟更新一次粘液毯 纤毛向前运动时，挺直坚硬、动作有力，向后运动时弯曲柔软 纤毛运动的作用，能将纤毛顶部大约2m厚的黏液层连同附着在黏液中的小颗粒异物朝着一个方向推送 纤毛运动和纤毛清除系统 下呼吸道纤毛运动向上，鼻粘膜纤毛运动向后，都朝向咽部，或被吞下，或被咳嗽排出 病理状态下粘液清除系统的特点 纤毛及纤毛柱状细胞缺失，甚至鳞
4、状上皮化 纤毛失方向性及短纤毛再生 杯状细胞增多，粘液过度分泌 粘液粘稠度改变 继发性气道炎症时上述损伤通常是局部和可逆转的 Data:Acta Otorhinolaryngol Belg.2000;54(3):309-16 正 常 异 常 误吸性肺损伤发病机理 盐酸相关的直接性肺损伤 盐酸吸入引起的继发性肺损伤 颗粒相关的误吸性肺损伤 细菌相关的误吸性肺损伤 血液相关的误吸性肺损伤 误吸综合征 误吸可导致数种肺部综合征 误吸性肺炎（吸入口咽部带致病菌的分泌物）门德尔松综合征（吸入酸性胃内容物）气道梗阻 肺脓肿 外源性脂样肺炎 慢性间质性纤维化 Mendelson迅速恢复型 急性呼吸窘迫综合征
5、型 合并细菌感染型，病死率为30%50%吸入胃酸之后的胃酸性肺炎(Mendelson，门德尔松综合征)误吸前 误吸后 误吸第2天 急性呼吸窘迫综合征型 误吸性肺炎 指吸入带有病原菌的口咽部分泌物或经过口咽部的食物等，细菌进入肺内繁殖，最终导致的肺部感染 这个术语实际上专指有吸入口咽部物质风险的患者出现放射学上肺部浸润的情况 Aspiration（吸入）Colonization（定植）主要机制 细菌进入呼吸道 吸入：微量吸入口咽部定植细菌、污染的气雾剂 误吸胃内容物：正常睡眠(45%)，吞咽反射障碍(昏迷70)机械通气：引流不畅，插管气囊，湿化器及管道污染 对1,946例由于肺炎住院的成人患者的
6、前瞻性观察 10%的社区获得性肺炎住院成人患者为误吸性肺炎 30%的住院肺炎患者为误吸性肺炎 老年吸入性肺炎 1523CAP是AP（Aspiration pneumonia）敬老院中AP发病率高 是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因（6家医院Alberta,Canada）误吸与肺部感染 误吸所致肺炎是一个常见的问题 0%5%10%15%20%25%第一年第一年第二年第二年第三年第三年第四年第四年第一年第一年第二年第二年第三年第三年第四年第四年误吸性肺炎的危害 占急性期卒中相关死亡的34%卒中后第一个月内死亡的第三大原因 误吸性肺炎是接受经皮内镜下胃造瘘术的吞咽障碍患者最常见的死因之一 是发生A
7、RDS的重要病因之一（约占25）VAP中，34是由于胃内容物或口咽分泌物的误吸引起，并是术后致死性肺炎的主要发病原因 误吸对死亡率的影响 0 0101020203030404050506060707080809090死亡率死亡率误吸不干预误吸不干预误吸干预误吸干预86%39.5%Janet Low,Christine Wyles,Tim Wilkinson et al.The Effect of Compliance on Clinical Outcomes for Patients with Dysphagia on Videofluoroscopy.Dysphagia 2001;16:12
8、3-127 误吸的症状、体征和预后取决于吸入物的种类和容量，以及有关的临床状况和治疗措施，死亡率高达4060 误吸性肺炎的危险因素 吞咽困难 意识丧失 过度镇静 反复呕吐 COPD 牙菌斑 J Am Geriatr Soc 2002 Apr;50(4 Suppl):S9,A27 胃食管返流、误吸 咳嗽反射减弱 口腔定植菌的负荷量大 机体防御机制低下 气管插管拔出后 上气道塌陷 危重病人更易发生误吸性肺炎:仰卧位，胃动力减弱，鼻胃管，气管插管拔出后 吸入性肺炎常见科室 吞咽困难造成72%的住院误吸性肺炎 吞咽困难及误吸是误吸性肺炎最重要的危险因素 误吸是吞咽困难的常见并发症 吞咽困难与误吸 疑有
9、吞咽困难的临床征象 Marik PE,et al.CHEST,2003,124:328-336 分泌物控制困难 流涎或食物从口中淌下 吞咽起始延迟 吞咽之前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳 吞咽后嗓音湿润 执行吞咽动作后甲状软骨/咽部提升水平减少或不提升 一口食物需多次吞咽 食物或液体从鼻中泄漏 口腔隐藏食物 进食频率缓慢或非常快 吃完饭的时间显著延长 吞咽时头颈部姿势异常 吞咽疼痛 口腔/咽喉感觉减弱 4054355051707301020304050607080脑卒中双侧半球卒中单侧半球卒中脑干卒中吞咽障碍误吸发生率1误吸发生率2脑干卒中 脑卒中患者误吸发生率 双侧半球梗塞 单侧半球梗塞 卒中
10、后吞咽困难 卒中 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度（IB）头高位可以减少误吸及其相关肺部感染的可能性 研究发现ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率明显下降 仰卧 23 半卧 5 Drakulovic MB,Torres A,Bauer TT,Nicolas JM,Nogue S,Ferrer M.Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients:a randomised trial.La
11、ncet.1999;354(9193):1851-1858.McClave SA,DeMeo MT,DeLegge MH,et al.North American Summit on Aspiration in the Critically Ill Patient:consensus statement.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2002;26(6 suppl):S80-S85 American Gastroenterological Association technical review on tube feeding for enteral nutriti
12、on.Gastroenterology.1995;108(4):1282-1301.管饲饮食与误吸 误吸性肺炎的诊断 临床表现 通常表现为急性肺炎过程 类似于典型的社区获得性肺炎 通常误吸性肺炎发生比较隐匿 诊断 患者存在误吸风险 特征性肺段出现放射学改变 误吸性肺炎的放射学表现 卧位患者发生的AP，最常见的病变部位是 上叶的后段 下叶的背段 半卧位或坐位患者的AP，最常见的病变部位是 下叶的基底段 这些病变如果不治疗，可能在肺内形成腔洞或脓肿 上呼吸道常见定植菌 草绿色链球菌 化脓性链球菌 肺炎链球菌 葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌属 奈瑟球菌属 卡他莫拉菌 嗜血杆菌属 乳酸杆菌属 棒状杆菌属
13、 专性厌氧菌 念珠菌属 蝶窦蝶窦 咽鼓管口咽鼓管口 下鼻甲下鼻甲 扁桃体扁桃体 会厌软骨会厌软骨 环状软骨环状软骨 咽鼓管园枕咽鼓管园枕 软腭软腭/悬雍垂悬雍垂 Johanson WG,Dever LL.Chpt 119,Fishmans Pulmonary disease and Disorders.1998,pp1884 误吸性肺炎的病原学 1970s，多个研究 采用经皮穿刺气管内/经胸穿刺肺取样 研究人群：CAP中误吸性肺炎患者(n=52)结果：细菌谱 误吸性肺炎中厌氧菌感染是主要的病原菌 厌氧菌单独或者与需氧菌合并存在 对误吸性肺炎抗厌氧菌感染成为标准治疗方法 存在问题:均在病程后期如
14、合并肺脓肿或坏死时取样 病人已出现腐臭痰 B artlett JG，et al.The bacteriology of aspiration pneumonia.Am J Med 1974;56:202-7 误吸性肺炎的病原学 1990s，采用特制的毛刷，在下呼吸道肺深部早期取样 研究人群：急性误吸性肺炎ICU患者(n=52)结果：主要的病原菌 社区获得性肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌 医院获得性革兰阴性菌如铜绿假单胞菌 误吸性肺炎中单独厌氧菌感染并不象既往想象得那么多 Marik PE,Careau P.The role of anaerobes in patients with
15、ventilator associated pneumonia and aspiration pneumonia:aprospective study.Chest.1999;115:278-83 吸入性肺炎以混合感染为主常合并厌氧菌感染 37111042051015202530354045G-肠杆菌G-肠杆菌厌氧菌厌氧菌金葡菌金葡菌混合感染混合感染Ali A.El-Solh et al.Am J Respir Crit Care Med Vol 167(12),16501654,2003 病原菌比例(%)95例严重误吸性肺炎的住院老年患者 67种病原体 G-杆菌是吸入性肺炎最主要的致病菌 10
16、8例老年吸入性肺炎患者痰培养共检出病原菌177株，其中G-杆菌96株(54.3%)5 郑洪,陈佳宁,禹玺,蒋萍,杨文杰,老年患者吸入性肺炎临床特点及病原学分析.Chin J Nosocomiol Vol.18 No.3 2008 误吸性肺炎的预防 正规的吞咽困难筛选及管理可降低肺炎的发生率 鼻胃管似乎不能预防误吸性肺炎 122名出院的吞咽困难患者 31%的鼻胃管和10%的经口进食患者发生肺炎 PEG与鼻胃管一样不能减少误吸性肺炎的发生 幽门后置管（短期管饲，长期PEJ）可降低胃食管反流 可能降低误吸 体位和吞咽训练 Stroke.2005;36:1972-1976 AGS 2003 annual meeting in J Am Geriatr Soc 2003 Apr;51(4 Suppl):S50,P22 Crit Care Med 2001 Aug;29(8):1495 in J Watch Direct 2001 Sep 11 吸入性肺炎的抗生素治疗 根据肺炎获得的地点选择抗生素（社区/医院）根据病房情况和患者的一般状况决定 常常选择抗革兰阴性细菌 青霉素和克林霉素不适于治疗AP
