1、实用中西医结合临床2 0 2 3年8 月第2 3卷第16 期精细化被膜解剖结合环甲隙显露喉返神经法全甲状腺切除术在甲状腺腺瘤患者中的应用价值54张福路（河南省卫辉市人民医院卫辉45310 0)摘要：目的：分析分化型甲状腺腺瘤患者应用精细化被膜解剖结合环甲隙显露喉返神经法全甲状腺切除术的治疗效果及其对术后炎症应激反应、甲状旁腺功能的影响。方法：选取2 0 2 0 年2 月至2 0 2 2 年2 月收治的8 9 例甲状腺腺瘤患者为研究对象，以抽签法进行分组，分为对照组44例和实验组45例。对照组行甲状腺下动脉显露喉返神经法全甲状腺切除术，实验组行精细化被膜解剖结合环甲隙显露喉返神经法全甲状腺切除术
2、。对比两组手术效果、术后炎症应激反应、甲状旁腺功能、术后并发症发生情况。结果：实验组手术时间长于对照组，术中出血量、住院时间均少于对照组(P0.05);术后1d、术后3d,实验组白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-(TNF-)、C反应蛋白(CRP)水平均低于对照组(P0.05);术后3d,实验组甲状旁腺激素(PTH)、血钙水平均高于对照组(P0.05);实验组术后并发症发生率(2.2 2%)低于对照组(2 2.7 3%)(P0.05)，具有可比性。1.2入组标准纳入标准：符合甲状腺腺瘤诊断标准,参考2 0 17 年第二版NCCN甲状腺肿瘤指南 4有关内容拟定；均为单侧良性病变，未侵及包膜
3、外组织；术后声带检查正常，无发音障碍；患者及家属知情同意本研究；符合手术指征，均行手术治疗，且手术均由同一组医护人员完成。排除标准：合并肝、肾等重要脏器感染患者；合并严重心脑血管疾病患者；既往存在喉返神经损伤史患者；合并免疫、血液系统疾病或恶性肿瘤患者；合并精神分裂症等难以配合本研究的患者。实用中西医结合临床2 0 2 3年8 月第2 3卷第16 期551.3手术方法对照组给予甲状腺下动脉显露喉返神经法全甲状腺切除术。给予患者气管插管全麻，于胸骨切迹上按皮纹方向作6 8 cm低位弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈白线。钝性分离真假被膜，将双侧腺叶显露，并显露喉返神经，依据上近下远的原
4、则，上极贴近腺体、下极远离腺体主干切断，将甲状腺上、下极血管进行结扎，寻找甲状旁腺将其标记，并进行集束切断，对包膜外组织进行结扎，切除患侧腺叶。冲洗切口，并进行缝合。实验组给予精细化被膜解剖结合环甲隙显露喉返神经法全甲状腺切除术。给予患者气管插管全麻，于胸骨切迹上按皮纹方向作6 8 cm低位弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈白线。钝性分离真假被膜，将双侧腺叶显露,对甲状腺上级进行解剖，并将环甲状腺间隙进行分类，识别甲状腺伴行静脉、上动脉前支及后支，切断紧贴甲状腺真被膜，对其终末分支进行结扎，紧贴甲状腺真被膜后，对甲状旁腺及周围组织进行剥离，并保留甲状旁腺。对腺体进行展平处理，向内侧牵
5、拉，并在环状软骨角下方1cm处显露喉返神经，紧贴真被膜，向下切断并结扎甲状腺下极动静脉分支，同时将Berry韧带切断，将患侧腺叶切除。冲洗切口，并进行缝合。1.4观察指标（1)手术相关指标。记录两组术中出血量、手术时间、住院时间。(2)术后炎症应激反应。术后 1 d、术后 3 d,采集两组患者静脉血 3 ml,常规30 0 0 r/min离心10 min,取血清置于普通试管内，保存在-7 0 低温冰箱中待测，采用酶联免疫分析法检测血清白细胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、肿瘤坏死因子-(Tumor Necrosis Factor-,TNF-)、C反应蛋白（C-Reactive
6、 Protein,CRP)水平。（3）甲状旁腺功能。术前、术后3d,采集两组患者静脉血3ml,常规30 0 0 r/min离心10 min,取血清置于普通试管组别术后3d对照组44实验组45tP2.4两组术后并发症发生情况比较内，保存在-7 0 低温冰箱中待测，采用酶联免疫分析法检测血清甲状旁腺激素（Parathyroid Hormone,PTH)、血钙水平。（4)术后并发症发生情况。记录两组患者术后1个月并发症发生情况，包括甲状旁腺损伤、喉返神经损伤。1.5统计学分析采用SPSS23.0软件处理数据，计量资料以（xs)表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用x?检验。P0.05为差异有统计学
7、意义。2结果2.1两组手术相关指标比较于对照组，术中出血量、住院时间均少于对照组，差异显著(P0.05)；术后3d,两组PTH、血钙水平均降低，实验组降低幅度小于对照组，差异显著(P0.05）。见表2。表2 两组甲状旁腺功能指标比较(xS)PTH(pg/ml)组别n对照组44 43.69 7.6516.63 3.16实验组4542.32 8.3022.75 4.08t0.809P0.4212.3两组术后炎症应激反应指标比较术后1d、术后 3 d,实验组 IL-6、T NF-、C R P水平均低于对照组，差异显著（P0.05）。见表3。表3两组术后炎症应激反应指标比较(x土S)IL-6(ng/L
8、)TNF-(pg/ml)术后1d术后1d2.88 0.712.480.522.42 0.602.07 0.453.3043.9800.0010.000实验组术后交实验组手术时间长住院时间（d)20.26 3.8911.78 2.0817.91 3.369.43 1.653.0525.9120.0030.000i血钙(mmol/L)术前术后3d2.42 0.432.35 0.417.8990.7860.0000.434CRP(mg/L)术后3d术后1d24.91 3.1220.58 2.7520.862.8916.75 2.346.3557.0820.0000.000并发症发生率（2.2 2%）
9、低于对照组（2 2.7 3%），差异术前术后3d1.97 0.262.19 0.303.6940.000术后3d22.16 3.6814.08 2.1216.83 3.059.861.867.4469.9880.0000.000实用中西医结合临床2 0 2 3年8 月第2 3卷第16 期显著（P0.05）。见表4。表4两组术后并发症发生情况比较 例(%)组别甲状旁腺损伤喉返神经损伤总计对照组44实验组45XP3讨论甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤，常为单发，少数为多发，其病因目前尚未明确，可能与癌基因、性别、遗传因素、射线照射、促甲状腺激素过度刺激等有关 5。腺瘤多为单发，呈圆形或椭圆形，局
10、限在一侧腺体内，质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，无压痛，能随吞咽上下移动 6-7 。手术是临床治疗甲状腺腺瘤的重要手段，其中甲状腺下动脉显露喉返神经法全甲状腺切除术是临床较为常见的术式，能够有效切除病变组织，但术后易出现并发症，效果欠佳。本研究采用新型手术方式-精细化被膜解剖结合环甲隙显露喉返神经法全甲状腺切除术治疗甲状腺腺瘤患者，取得良好效果。甲状腺腺瘤经手术治疗后存在一定创伤，创伤会诱导机体出现炎症应激反应，可导致急性期反应物质释放，临床表现为IL-6、T NF-、CR P水平升高。IL-6是一种细胞因子，当机体受到创伤时，其水平可急剧升高;TNF-由单核-巨噬细胞产生,是一种促炎因子
11、，其水平与机体炎症应激程度呈正相关；CRP是机体受到外部创伤时，血浆中急剧升高的蛋白质，是炎症应激反应的特异性指标(9 10 1。本研究结果显示，实验组手术时间长于对照组，术中出血量、住院时间均少于对照组；术后 1d、术后 3d,IL-6、T NF-、CR P水平均低于对照组。这提示精细化被膜解剖结合环甲隙显露喉返神经法全甲状腺切除术能够有效减少甲状腺腺瘤患者术中出血量、住院时间，减轻术后炎症应激反应，优于甲状腺下动脉显露喉返神经法全甲状腺切除术，但手术时间较长。分析其原因在于：甲状腺下动脉显露喉返神经法全甲状腺切除术主要通过主干切断，结扎甲状腺上、下极血管进行治疗，能够有效切除病变组织，发挥
12、手术效果；同时其手术操作相对简单，手术时间短。但该术式易影响甲状旁56腺血供，损伤甲状旁腺组织，加重术后炎症应激反应。精细化被膜解剖结合环甲隙显露喉返神经法全甲状腺切除术主要通过结扎甲状腺血管的终末分5(11.36)5(11.36)0(0.00)1(2.22)10(22.73)1(2.22)8.6360.003支，紧贴腺体的真被膜进行切断，在切除局部病灶的同时，对机体创伤较小，能够减少术中出血量，同时原位保留甲状旁腺，有利于保证甲状旁腺血供，减轻对甲状旁腺组织的影响，进而有效改善术后炎症应激反应水平。甲状腺腺瘤患者经手术治疗时，手术的牵拉或探查刺激可导致甲状旁腺功能损伤 12 。PTH是一种碱
13、性单链多肽类激素，主要由甲状旁腺主细胞分泌，其水平过低提示患者存在甲状旁腺功能损伤风险；血钙主要以离子钙和结合钙的形式存在，水平过低提示甲状旁腺功能减退 13-14。本研究结果显示，术后3d,两组PTH、血钙水平均降低，实验组降低幅度小于对照组，且实验组患者术后并发症发生率低于对照组，提示精细化被膜解剖结合环甲隙显露喉返神经法全甲状腺切除术能够有效减轻甲状腺腺瘤患者术后甲状旁腺功能损伤程度，降低术后并发症发生率，优于甲状腺下动脉显露喉返神经法全甲状腺切除术。甲状腺下动脉显露喉返神经法全甲状腺切除术在手术过程中强调主干切断，在发挥手术效果的同时，不可避免地损伤甲状旁腺周围组织，降低局部血供，易导
14、致甲状旁腺组织出现缺血缺氧坏死，诱发甲状旁腺损伤、喉返神经损伤。而精细化被膜解剖结合环甲隙显露喉返神经法全甲状腺切除术主要强调于紧贴腺体的真被膜进行切断处理，并对甲状腺血管终末分支进行结扎，能够最大限度地保护甲状旁腺功能，减轻对甲状旁腺血供的影响，从而改善患者术后甲状旁腺功能,降低术后并发症发生率 15。综上所述，精细化被膜解结合环甲隙显露喉返神经法全甲状腺切除术治疗甲状腺腺瘤患者效果确切，能够有效减少术中出血量，改善术后炎症应激反应，减轻对甲状旁腺功能的损伤，降低术后并发症发生率，缩短住院时间，在临床中有一定推广价值。但本研究还存在一定不足之处，如纳入患者年龄跨度较大、均来自同一地区，在后续
15、研究中会纳入不同地区的患者，并开展针对性研究，以佐证本研究结果。(下转第6 3页)63症，但自我感觉较为轻微、可耐受，且不需要特殊处理便可得到缓解，安全性较高 16 。虽然早期经口进食具有较多优点，但仍需要注意部分问题。例如：为了保证患者对于热量的需求，需要对进食食物的热量进行整体评估，还需要再通过对患者进行静脉补液加以补充；患者术后出现胃肠道症状，可能会出现进食不耐受现象，需要对其进行有效对症处理，合理安排患者进食量和时间；样本纳入量较少，且患者年龄跨度较大，病例纳入区域较为局限，后续应扩大样本量，证实早期进食的指导意义。综上所述，早期经口进食可有效改善胃肠道功能和免疫功能，促进患者康复，且
16、安全性更高。参考文献1陈平,徐莹,吴云林.消化内镜在早期胃癌诊断中的应用进展 .诊断学理论与实践,2 0 2 2,2 1(5):551-554.2谢勇,陈德锋,胡林,等.腹腔镜根治术在 II期胃癌患者中的应用研究 .实用中西医结合临床,2 0 2 2,2 2(11):2 5-2 8.3杨华,任明扬,田云鸿,等.胃癌根治术后早期进食对住院时间的影响 .川北医学院学报,2 0 2 0,35(1)：147-151.4赫捷,陈万青,李兆申,等.中国胃癌筛查与早诊早治指南(2 0 2 2,北京).中国肿瘤,2 0 2 2,31(7):48 8-52 7.5刘东碧,杨雁,于双.内镜黏膜剥离术对早期胃癌患者
17、血清胃蛋白酶原水平及预后的影响 J.国际消化病杂志,2 0 18,38(3):2 13-2 16.+(上接第56 页)1龚文杰,李德昭,江涛,等.免充气腔镜下经腋窝入路与传统颈前入路单侧甲状腺全切术治疗单侧甲状腺良性肿瘤临床疗效比较 1新乡医学院学报,2 0 2 2,39(7):6 2 2-6 2 5.2林建华,吴千富,温济斌,等.口腔前庭入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺良性肿瘤的效果 .中国医药导报,2 0 2 2,19(8):10 4-10 8.3马仕昆,张,胡玥,等.胸乳入路腔镜手术治疗甲状腺良性肿瘤的临床应用 .中国普通外科杂志,2 0 2 2,31(5):6 92-6 97.4郑向前,候
18、秀坤,高明.2 0 17 年第二版NCCN甲状腺肿瘤指南解读.中国肿瘤临床,2 0 18,45(1):14-17.5贾明扬,贺建业,陈东,等.甲状腺乳头状癌的危险因素分析 .中国医药,2 0 2 1,16(3):40 4-40 7.6赵北永,宋晓丹,关华鹤.两种腹腔镜手术方案治疗甲状腺良性肿瘤的对比分析 .腹腔镜外科杂志,2 0 2 0,2 5(2):90-93.7张金可,宋丹丹,朱亚岚.超声引导下微波消融术治疗甲状腺良性肿瘤的临床疗效及对甲状腺功能的影响 实用中西医结合临床,2 0 2 12 1(10):136-137,145.8李英杰,王芳,卢想.麻醉诱导前给予咪达唑仑对甲状腺癌根治术患实
19、用中西医结合临床2 0 2 3年8 月第2 3卷第16 期6郝炳章,沈洁,赵建波.内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的临床疗效及患者发生脉管浸润的影响因素 癌症进展,2 0 2 3,2 1(2):138-141.7刘梅娟,周丽华,唐美云,等.2 种术后进食方案在上消化道内镜黏膜下剥离术患者的应用效果观察 J.护理学报,2 0 2 0,2 7(8):51-53.8刘阳,翟启智,贺奇彬,等.内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病变的效果及术后病理分析中国肿瘤外科杂志,2 0 2 2,14(6):591-594.9黄娟娟,卢晓云,苏洁,等.结直肠内镜黏膜下剥离术后早期进食时机的临床研究 J.安徽医学,2 0
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