1、B型利钠肽在心力衰竭和型利钠肽在心力衰竭和ACS 诊治中的应用进展诊治中的应用进展 中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学 心血管病研究所心血管病研究所 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 杨跃进杨跃进 山东，济南。山东，济南。20222022-5 5-2727 心力衰竭的病理和病生理心力衰竭的病理和病生理 心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断 BNP生理、病生理特性生理、病生理特性 BNP诊断心衰诊断心衰 BNP鉴别诊断呼吸困难鉴别诊断呼吸困难 BNP预测心衰预后预测心衰预后 BNP治疗心衰治疗心衰 我院的研究结果我院的研究结果 心力衰竭心力衰竭CHF 各种心血管疾病的终末阶段
2、，各种心血管疾病的终末阶段，50-60为冠为冠心病心衰心病心衰 死亡率高，死亡率高，5年约年约50%，正严重危害着人类，正严重危害着人类的健康的健康 发病率仍在增加，死亡率并未降低发病率仍在增加，死亡率并未降低 是医疗费用猛增的主要原因是医疗费用猛增的主要原因 心力衰竭的病理和病理生理心力衰竭的病理和病理生理 病理：心功能病理：心功能 LVEF55mm 心室壁增厚，心室壁增厚，LVMas 病生理：病生理：LVEF 前向射血前向射血SV CO 后向瘀血后向瘀血LVEDP 肺肺V瘀血、水肿瘀血、水肿 体体V系统瘀血水肿系统瘀血水肿 神经内分泌系统激活：神经内分泌系统激活：SNS、RAAS和细胞因子
3、和细胞因子 CHF的诊断的诊断 临床表现：初步诊断临床表现：初步诊断 ECG：补充性，非特异补充性，非特异 CXR：心影大，心影大，C/T大，肺淤血大，肺淤血 ECHO：左室大，收缩运动弱，左室大，收缩运动弱，LVEF低低(35%)生化指标：神经内分泌因子，细胞因子？生化指标：神经内分泌因子，细胞因子？利钠肽利钠肽(NP)ANP BNP CNP 利钠肽利钠肽Natriuretic Peptide,NP ANP：心钠素心钠素(Atrial NP)(Kangawak,1984)BNP：脑钠素脑钠素(Brain NP)，又称又称B型利钠肽型利钠肽 (Sudoh T,1988)CNP：C型利钠肽型利钠
4、肽 (C-type NP)(Sudoh T,1990)CNP-53 CNP-22 ANPNH 2N-COOH-NH2HOOC-UrodilatinBNPCNPH2N-H2N-HOOC-HOOC-ANPNH 2N-SerLeuArgArgSerSerCysPheGlyGlyArgCysGlyArgTyrAsnPheSerGlyLeuSerGinAlaGlyIIeArgAspMetCOOH-SSNH2HOOC-ThrAlaProArgSerLeuArgArgTyrArgPheSerAsnCysGlyLeuGlySerGinAlaGlyIIeArgAspMetArgGlyGlyPheCysSerSe
5、rSSUrodilatinBNPCNPSSSSH2N-H2N-HOOC-HOOC-SerProLysMetValGinGlyCysGlySerPheGlyLeuSerLysGlyCysPheHisArgArgLeuValLysCysGlyLeuGlySerGlyArgLysMetAspIIeSerSerSerCysGlyLeuGlySerMetSerGlyIIeArgAspLeuLysLeuGlyArg利钠肽利钠肽NP的分子结构的分子结构 NP:起源和分泌刺激起源和分泌刺激 Adapted from Burnett JC,J Hypertens 2000;17(Suppl 1):S37-S43
6、 ANP=心房促尿钠排泄缩氨酸 BNP=B-型促尿钠排泄缩氨酸 CNP=C-型促尿钠排泄缩氨酸 Peptid 主要起源主要起源 氨基酸数目氨基酸数目 分泌刺激分泌刺激 ANP 心房心房 28 心房膨胀心房膨胀 BNP 心室肌心室肌 32 心室膨胀心室膨胀 CNP 内皮细胞内皮细胞 22 内皮细胞坏死内皮细胞坏死 RAAS 和和 NPS生理作用生理作用 Adapted from Burnett JC,J Hypertens 1999;17(Suppl 1):S37-S43 RAAS(血管紧张素系统)Activation of AT1 receptors by angiotensin II Vas
7、oconstriction Sodium retention Increased aldosterone release Increased cellular growth Increased sympathetic nervous activity NPS(促尿钠排泄缩氨酸系统)ANP,BNP Vasodilation Sodium excretion Decreased aldosterone levels Inhibition of RAAS Inhibition of sympathetic nervous activity CNP Vasodilation Decreased vas
8、cular smooth muscle growth Decreased aldosterone levels NP生理作用机制生理作用机制 Adapted from Wilkins MR.Redondo J.Brown LA.Lancet 1997;349:1307-1310 心脏 超负荷 Urodilatin NPR-A Increased Na/H20 Excretion ANP+BNP NPR-A/NPR-B Decreased Blood Pressure Neutral Endopeptidase Cytokines Clearance NPR-C Decreased Vascul
9、ar Growth CNP+-+肌细胞肌细胞 preproBNP(134 aa)proBNP(108 aa)信号缩氨酸信号缩氨酸(26 aa)分泌物分泌物 NT-proBNP(1-76)BNP(77-108)BNP的分泌和释放的分泌和释放 B-Type Natriuretic Peptide(BNP)由心室分泌由心室分泌 心室压增加，或心室扩张时刺激心室压增加，或心室扩张时刺激BNP分泌分泌 具有强大的利钠、利尿、扩血管和抑具有强大的利钠、利尿、扩血管和抑制制RAA和交感和交感N活性作用活性作用 BNP和和NT-Pro-BNP BNP77-108：功能活性肽，有生物活性：功能活性肽，有生物活性
10、 NT-Pro-BNP：非功能活性肽，无生物活性：非功能活性肽，无生物活性 两者在心衰诊断意义相当两者在心衰诊断意义相当 两者测定结果不可互换两者测定结果不可互换 BNP在心衰中的应用进展在心衰中的应用进展 诊断诊断 预后预测预后预测 有效监测有效监测 人群筛选人群筛选 治疗治疗 反映反映LVEDP上下上下 反映反映CHF程度和程度和 NYHA心功能分级心功能分级 诊断诊断CHF和无病症的和无病症的LVD(左室功能低下左室功能低下)预测预测CHF的预后的预后 预测预测AMI后后30天和天和6月时的左室重塑月时的左室重塑 也是也是AMI后后CHF和死亡的强独立预测因子和死亡的强独立预测因子 BN
11、P水平水平 Tsutamoto T,et al.Circulation,1997,96:509516 Triage BNP Test Package Insert BNP 与与 NYHA 分级分级 020040060080010001200Normal一级一级二级二级三级三级四级四级中间中间12.3 95.4 221.5 459.1 1006.3 (pg/mL)Maisel AS,et al.Am Heart J,2001,141:367374Maisel AS,et al.Am Heart J,2001,141:367374 0 1 2 3 4 0 500 1000 1500 2000 25
12、00 Distance(ft)Log BNP(pg/mL)r=0.513 Wieczorek S,Wu AHB,et al.Unpublished data BNP 与六分钟步行距离相关与六分钟步行距离相关 Log BNP(pmol/l)LVEF(%)0 20 40 60 80 100 0 1.0 2.0 3.0 y=-0.7,p100 or 100 pg/ml为标准，诊断出为标准，诊断出93%HF者者 鉴别心源性和非心源性肺水种鉴别心源性和非心源性肺水种 ARDSn=35，BNP123 pg/ml 肺水肿肺水肿n=42,BNP 773 pg/ml 鉴别两者鉴别两者AUC为为0.90.83-0
13、.98,P0.001 分界值分界值360 pg/ml，诊断心源性肺水肿的，诊断心源性肺水肿的Sen,Spe,PPV,NPV和和Acc分别为分别为90%，86%，89%，94%和和88%BNP预测预测CHF患者的预后患者的预后 Tsutamoto T.et al.Circulation 1997;96:509-516 0 20 40 60 80 100 0 10 20 30 40 50 BNP 73 pg/ml 月 累积存活率累积存活率 p 0.0001 BNP判断心衰患者预后判断心衰患者预后 出院时出院时BNP：比入院时比入院时50%预后好预后好 500 pg/ml 预后差预后差 BNP预测预
14、测SCD 452例轻例轻-中度中度HFNYH-型型 LVEF 35%BNP分界值：分界值：130 pg/ml 130 pg/ml：19%43/227SCD Circulation 2002;105:2392-2397 BNP预测预测ACS的预后的预后 OPUS-TIMI 16 ASC患者患者n=2525 BNP测定发病后测定发病后40hrs 可预测可预测10月病死率月病死率 TACTICS-TIMI UAP 测定测定BNP、TNI、CRP 均能独立预测预后均能独立预测预后 BNP监测治疗效果监测治疗效果 反响反响PCWP的变化的变化 反响体内容量变化反响体内容量变化 反响反响NYHA的功能级别
15、变化的功能级别变化 反响反响HF的代偿和失代偿的代偿和失代偿 反响预后反响预后“wetBNP和和“dryBNP BNP药理作用：治疗急性失代偿性心衰药理作用：治疗急性失代偿性心衰 扩血管扩血管vasodilator 利钠利钠natriuretic 利尿利尿diuretic 抗纤维化抗纤维化antifibrotic lusitropic Nesiritidenatrecor BNP治疗急性失代偿治疗急性失代偿HF：优势和特点优势和特点 对肾功能不全者更好对肾功能不全者更好 无儿茶酚胺的致心律失常作用无儿茶酚胺的致心律失常作用 不增加室壁张力不增加室壁张力 抑制抑制SNS和和RAAS的活性的活性
16、能改善预后能改善预后 BNP治疗心衰的几个临床试验治疗心衰的几个临床试验 PRECEDENTThe Prospective Randermized Evaluation of Cardiac Ectopy with Dobu or Natrecor Therapy VMACthe Vasodilation in the Management of Acnte CHF Trail ADHEREADHF National Registry FUSION Follow-up Serial Infusions of Nesiritide for HF in an outpatient Setting Trial PROACTIONThe Prospective Randomized Outcomes Study of Acutely DHF Treated Initially in Outpatients with Natrecor RABBITRapid Asserment of Bedside BNP In Treatment of 阜外医院完成的初步工作阜外医院完成的初步工作 左心衰竭组
