1、慢性肾脏病减少蛋白尿、延缓慢性肾脏病减少蛋白尿、延缓肾衰开展的策略肾衰开展的策略 侯凡凡侯凡凡 第一军医大学南方医院肾内科第一军医大学南方医院肾内科 中国人民解放军肾脏病研究所中国人民解放军肾脏病研究所 CKD减少蛋白尿、延缓肾衰开展的策略减少蛋白尿、延缓肾衰开展的策略*蛋白尿是影响蛋白尿是影响CKD预后的重要因素预后的重要因素*为什么蛋白尿影响为什么蛋白尿影响CKD的预后的预后*CKD时蛋白尿的治疗策略时蛋白尿的治疗策略*CKD时抗蛋白尿治疗的指征时抗蛋白尿治疗的指征 蛋白尿是肾功能恶化的重要危险因素蛋白尿是肾功能恶化的重要危险因素 慢性肾小球疾病时蛋白尿越严重，慢性肾小球疾病时蛋白尿越严重
2、，GFR进行性减退的危险越大进行性减退的危险越大蛋白尿呈高度选蛋白尿呈高度选择性的微小病变例外择性的微小病变例外 肾小球疾病肾小球疾病GFR降低与基线蛋白尿的关系降低与基线蛋白尿的关系 MDRD（n=585）基线）基线GFR：38.60.4ml/min 基线蛋白尿（基线蛋白尿（g/d）1.0 13 3.0 GFR(ml/min/1.73m2/y)1.70.3 4.9 0.5 8.3 0.7 Amn Intern Med 1995;123:754 蛋白尿是蛋白尿是CKD患者患者CVD的危险因素的危险因素 作者作者 年份年份 对象对象 n 蛋白尿蛋白尿 定义定义 CVD 定义定义 CVD 预后预后
3、 总死总死亡率亡率 Stehouwe 2002 2型型DM，66y 363 白蛋白尿白蛋白尿 NA NA+Gerstein 2001 DM+CVD危险因素危险因素 3498 白蛋白尿白蛋白尿 MI、CD、CVD+Gerstein 2001 非非DM+血血管病管病 5545 蛋白尿蛋白尿 MI、CD、CVD+De Leeuw 2002 收缩压收缩压，60y 4695 蛋白尿蛋白尿 IHD、CD+Hillege 2002 Groningen社区社区 40458 蛋白尿蛋白尿 CVD+Muotner 2002 NHANES 6534 蛋白尿蛋白尿 CVD+CKD减少蛋白尿、延缓肾衰开展的策略减少蛋白
4、尿、延缓肾衰开展的策略*蛋白尿是影响蛋白尿是影响CKD预后的重要因素预后的重要因素*为什么蛋白尿影响为什么蛋白尿影响CKD的预后的预后*CKD时蛋白尿的治疗策略时蛋白尿的治疗策略*CKD时抗蛋白尿治疗的指征时抗蛋白尿治疗的指征 为何大量蛋白尿加速肾功能恶化为何大量蛋白尿加速肾功能恶化*大量蛋白尿提示肾小球病变较为严重大量蛋白尿提示肾小球病变较为严重(标志标志)*严重和非选择性蛋白尿本身具有肾毒性严重和非选择性蛋白尿本身具有肾毒性(机制机制)非选择蛋白尿含补体成分，促使肾小管非选择蛋白尿含补体成分，促使肾小管C5-9沉积沉积 蛋白尿活化肾小管上皮，使之分泌蛋白尿活化肾小管上皮，使之分泌C3 补体
5、成分基因敲除的补体成分基因敲除的5/6肾切除大鼠只有蛋白尿，无肾切除大鼠只有蛋白尿，无C5-9沉积和进行性肾损害沉积和进行性肾损害 减少蛋白尿延缓减少蛋白尿延缓GFR降低降低 MDRD Study 治疗蛋白尿治疗蛋白尿降压和低蛋白饮食降压和低蛋白饮食4个个月时，尿蛋白每减少月时，尿蛋白每减少 1.0g/d，随后，随后GFR的降低减少的降低减少 1.0ml/min/y REIN Study ACEI治疗治疗3个月时，尿蛋白每减少个月时，尿蛋白每减少 1.0g/d，随后，随后GFR的降低减少的降低减少 2.0ml/min/y 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 70
6、70 8080 9090 100100 ESRD GFR,ml/min/1.73m2 25 35 45 55 65 75 Age,years 正常和正常和25岁起病岁起病CKD的的GFR下降率下降率 KI 2001 CKD减少蛋白尿、延缓肾衰开展的策略减少蛋白尿、延缓肾衰开展的策略*蛋白尿是影响蛋白尿是影响CKD预后的重要因素预后的重要因素*为什么蛋白尿影响为什么蛋白尿影响CKD的预后的预后*CKD时蛋白尿的治疗策略时蛋白尿的治疗策略*CKD时抗蛋白尿治疗的指征时抗蛋白尿治疗的指征 抗蛋白尿治疗的推荐等级抗蛋白尿治疗的推荐等级 Level A 有有1个以上大型高质量对照临床研究的证据个以上大型
7、高质量对照临床研究的证据 Level B 有对高质量临床研究二次分析结果或随机有对高质量临床研究二次分析结果或随机对照研究证据对照研究证据 Level C 有观察性或实验性肾脏病研究证据有观察性或实验性肾脏病研究证据 抗蛋白尿治疗的目标值抗蛋白尿治疗的目标值*尽可能减少蛋白尿的程度尽可能减少蛋白尿的程度*理想目标是使尿蛋白减至理想目标是使尿蛋白减至0.5g/天天 Ann Intern Med 2001；135：73 Lancet 2001；357：1601 减少蛋白尿的策略减少蛋白尿的策略A 1.控制血压控制血压 2.ACEI 3.ARB 4.联合使用联合使用ACEI/ARB 5.假设非降压需
8、要，防止用假设非降压需要，防止用DH-CCB 6.阻滞剂阻滞剂 7.控制蛋白质摄入控制蛋白质摄入 控制血压控制血压A*血压控制的靶目标值分为常规目标血压控制的靶目标值分为常规目标140/80mmHg和和低目标低目标125/75mmHgMDRD、ABCD、AASK *低目标使蛋白尿减少低目标使蛋白尿减少50%MDRD，常规目标蛋白尿，常规目标蛋白尿增加增加23倍倍AASK，ABCD *低目标组基线蛋白尿越多者，蛋白尿减少的幅度越大低目标组基线蛋白尿越多者，蛋白尿减少的幅度越大MDRD *低目标血压可以很好耐受低目标血压可以很好耐受MDRD、ABCD、AASK*收缩压与收缩压与CKD进展的关系较舒
9、张压更为密切进展的关系较舒张压更为密切MDRD 控制血压控制血压A 推荐将坐位收缩期血压推荐将坐位收缩期血压125mmHg作作为目标值为目标值 降压药物治疗降压药物治疗*推荐将推荐将ACEI或或ARB作为起始用药作为起始用药*ALLHAT显示双克减少显示双克减少CVD危险性优于危险性优于ACEI和双氢吡啶和双氢吡啶CCBDH-CCB，但利尿剂的主，但利尿剂的主要得益是减少美籍非洲人的要得益是减少美籍非洲人的CHF和中风和中风均为均为盐敏感状态盐敏感状态*利尿剂刺激利尿剂刺激RAS*60%的的MDRD和和40%的的AASK病人未用利尿剂，病人未用利尿剂，但多数到达了血压目标值但多数到达了血压目标
10、值 肾脏病药物降压肾脏病药物降压起始方案起始方案 ACEI或或ARB既便既便BP达标达标 逐步加量逐步加量24倍起始剂量倍起始剂量增至可耐受的最大剂量增至可耐受的最大剂量 加用利尿剂加用利尿剂 加用加用ARB，如，如BP不达标，逐步加量至可耐受的最大剂量不达标，逐步加量至可耐受的最大剂量 检查药物使用情况、检查药物使用情况、BP测量情况，饮食情况测量情况，饮食情况 24周后周后BP不达标不达标 24周后周后BP不达标不达标 24周后周后BP不达标不达标 24周后周后BP不达标不达标 肾脏病药物降压肾脏病药物降压第第2步方案步方案 1、ACEI+ARB+利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂 2、ACEI
11、ARB+利尿剂利尿剂+NDH-CCB 3、ACEI+ARB+利尿剂利尿剂+可乐宁可乐宁 4、ACEI+ARB+利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂 检查药物使用情况、检查药物使用情况、BP测量情况、饮食情况测量情况、饮食情况 检查是否存在继发性高血压，如肾动脉狭窄检查是否存在继发性高血压，如肾动脉狭窄 1、ACEI+ARB+利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂+DH-CCB 2、ACEI+ARB+利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂+敏乐血定敏乐血定 3、ACEI+ARB+利尿剂利尿剂+NDH-CCB+DH-CCB 4、ACEI+ARB+利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂+-阻滞剂阻滞剂 5、ACEI+ARB+利尿剂利尿剂+阻滞剂
12、阻滞剂+可乐宁可乐宁 24周后周后BP不达标不达标 24周后周后BP不达标不达标 24周后周后BP不达标不达标 ACEI治疗治疗 A ACEIACEI不仅具有肾脏保护作用，还有心不仅具有肾脏保护作用，还有心脏保护作用脏保护作用 ACEIACEI具有明确的肾脏保护作用具有明确的肾脏保护作用 AIPRI,REINAIPRI,REIN 雷米普利降低死亡、中风和雷米普利降低死亡、中风和MIMI的混合终点和的混合终点和上述单一事件终点上述单一事件终点 n n9,0009,000 HOPEHOPE ACEI治疗治疗 A ACEI的剂量的剂量*大剂量大剂量ACEI的抗蛋白尿和肾保护作用优于常的抗蛋白尿和肾保
13、护作用优于常规剂量规剂量 KI 2002，NEJM 2002，AJKD，2002*推荐用病人可以耐受的最大剂量推荐用病人可以耐受的最大剂量 JAMA 2003，NEJM 2002，AJKD，2002 *对低剂量对低剂量ACEI耐药时增加剂量可以克服耐药时增加剂量可以克服 J Am Coll Cardiol 2002 ARB治疗治疗 A*对对ACEI不能耐受的病人不能耐受的病人咳嗽、血管神经性咳嗽、血管神经性水肿、过敏水肿、过敏ARB往往可以耐受往往可以耐受*KI 2001*ARB升高血钾的作用较升高血钾的作用较ACEI轻轻*KI 2000*ARB对对型糖尿病具有良好肾保护作用，而型糖尿病具有良
14、好肾保护作用，而ACEI在这一组人群尚无大样本临床研究证据在这一组人群尚无大样本临床研究证据*Diabetes Care 2002，KI 2001，2000 ARB治疗治疗 A ARB剂量剂量*大剂量大剂量ARB的抗蛋白尿作用优于常规剂的抗蛋白尿作用优于常规剂量量 KI 2002，NEJM 2001*大剂量较常规剂量大剂量较常规剂量ARB更有可能逆转左更有可能逆转左心室肥厚心室肥厚 J Hypertens 2001 不同剂量不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较减少蛋白尿的作用比较 50mg 100mg 200mg 尿蛋白尿蛋白g/dg/d 7373例例CRICRI患者，服用氯沙坦患者，服用氯沙坦
15、 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 不同剂量不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较减少蛋白尿的作用比较 氯沙坦剂量氯沙坦剂量 尿蛋白降至靶目标尿蛋白降至靶目标0.5g/d0.5g/d 50mg/50mg/天天 6.766.76 100mg/100mg/天天 68.9268.92 200mg/200mg/天天 83.7883.78 7373例例CRICRI患者，平均尿蛋白患者，平均尿蛋白1.411.410.220.22 应用不同剂量应用不同剂量ARB时副作用的比较时副作用的比较 50mg/50mg/天天 100mg/100mg/天天 200mg/200mg/天天 急性肾衰急性肾衰 0 0
16、0 0 0 0 高血钾高血钾 1 1 2 2 1 1 低血压低血压 0 0 2 2 2 2 7373例例CRICRI患者，服用氯沙坦患者，服用氯沙坦2 2年年 ARB的剂量的剂量 Val-HeFT vs VALIANT Val-HeFT 平均最终目标剂量平均最终目标剂量 286 mg/d VALIANT 平均最终目标剂量平均最终目标剂量 247 mg/d ACEI和和ARB联合用药联合用药A*ACEI/ARB的抗蛋白尿作用优于两药单用的抗蛋白尿作用优于两药单用 KI 2003，Lancet 2003，BMJ 2000 *ACEI/ARB时高血钾发生率与单用时高血钾发生率与单用ACEI相似相似 Lancet 2003，KI 2003 假设非降压需要，防止用假设非降压需要，防止用DH-CCBA*DH-CCB降压作用强，降压作用强，GISEN非随机研究非随机研究提示如提示如BP控制良好可减少蛋白尿控制良好可减少蛋白尿*JASN 1998 *RCT研究示研究示DH-CCB不能减少蛋白尿，并可能促进不能减少蛋白尿，并可能促进CKD开展开展*ABCD：与依那普利相比，：与依那普利相比，nisold
