1、1 COPD及支气管哮喘及支气管哮喘 诊治与研究进展诊治与研究进展 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 Chronic obstructive pulmonary disease(COPD)COPD是一全球性的疾病；是一全球性的疾病；极高的发病率和病死率；极高的发病率和病死率；病程迁延病程迁延，反复发作急性加重；反复发作急性加重；最终演变成呼吸残疾；最终演变成呼吸残疾；严重危害人们的健康严重危害人们的健康，给社会生产和经济带给社会生产和经济带 来巨大损失来巨大损失。近年来它是引起死亡的第近年来它是引起死亡的第5大病因；大病因；估计到估计到2022年年，它将上升到第它将上升到第3位；位；并将会成为全球
2、第五位的疾病负担并将会成为全球第五位的疾病负担。一一、概述概述 COPD是全球性引为关注的一种是全球性引为关注的一种慢性呼吸系统疾病慢性呼吸系统疾病，是危害公众健康是危害公众健康的主要病种之一的主要病种之一。COPD的命名是由美国胸科协会的命名是由美国胸科协会 American Thoracic Society概括的概括的，是指由于慢性支气管炎或肺是指由于慢性支气管炎或肺气肿导致气流阻塞为特征的一类疾病气肿导致气流阻塞为特征的一类疾病。气流阻塞常常进行性开展气流阻塞常常进行性开展，可可能伴随气道高反响性能伴随气道高反响性，也可能存在局也可能存在局部可逆性部可逆性。并非所有的慢性支气管炎和肺气肿
3、均为并非所有的慢性支气管炎和肺气肿均为COPD，只有当该两种疾病存在气流阻塞这个共同的病理只有当该两种疾病存在气流阻塞这个共同的病理生理特征时生理特征时，才可称为才可称为COPD。支气管哮喘气流阻塞具有很大的可逆性支气管哮喘气流阻塞具有很大的可逆性，目前目前认为不属于认为不属于COPD。某些慢性哮喘患者在疾病开展过程中某些慢性哮喘患者在疾病开展过程中，因气道因气道慢性非特异性炎症导致气道重建慢性非特异性炎症导致气道重建，也可开展为不也可开展为不可逆性气流阻塞可逆性气流阻塞，或当慢性支气管炎与哮喘重叠或当慢性支气管炎与哮喘重叠存在时存在时，亦可视为亦可视为COPD。COPD是一种小气道疾病是一种
4、小气道疾病。4 6 3 2 1 5 肺气肿肺气肿 COPD 支气管哮喘支气管哮喘 慢性支气管炎慢性支气管炎 内为气流阻塞内为气流阻塞 COPD COPD内涵示意图内涵示意图 包括：包括：1具有气流阻塞的慢性支气管炎具有气流阻塞的慢性支气管炎；2具有气流阻塞的肺气肿具有气流阻塞的肺气肿；3具有气流阻塞的慢支合并肺气肿具有气流阻塞的慢支合并肺气肿；4气流阻塞为不可逆的支气管哮喘：气流阻塞为不可逆的支气管哮喘：包括包括 支气管哮喘合并慢支支气管哮喘合并慢支；支气管哮喘合并肺气肿支气管哮喘合并肺气肿；支气管哮喘合并慢支和肺气肿支气管哮喘合并慢支和肺气肿。最主要的危险因素是吸烟最主要的危险因素是吸烟，估
5、计估计80-90%的的COPD病人有吸烟史病人有吸烟史。其它危险因素包括：被动吸烟其它危险因素包括：被动吸烟、有有害粉尘污染害粉尘污染、感染感染、a a1 1抗胰蛋白酶的缺抗胰蛋白酶的缺乏乏、职业因素职业因素、性别性别、种族和社会经济种族和社会经济状态等状态等。表、表、COPD严重程度分级严重程度分级 级别级别 0：危险期：危险期 I：轻度：轻度 II：中度：中度 III：重度：重度 特点特点 l 肺功能正常肺功能正常 l 慢性病症慢性病症咳嗽咳嗽、咳痰咳痰 l FEV1/FVC70%l FEV180%预计值预计值 l 伴或不伴慢性咳嗽伴或不伴慢性咳嗽咳嗽咳嗽、咳痰咳痰 FEV1/FVC70%
6、3 0%F E V 1 8 0%的 预 计 值的 预 计 值 I I A：50%FEV 180%的预计值的预计值IIB：30%FEV1 50%的预计值的预计值 伴或不伴慢性病症伴或不伴慢性病症 咳嗽咳嗽、咳痰咳痰、呼吸困难呼吸困难 l FEV1/FVC70%l FEV1 30%的预计值的预计值、或或FEV1 短效。短效。缺点：耐受性；缺点：耐受性；反跳性支气管收缩；反跳性支气管收缩；心血管副作用大；心血管副作用大；增加支气管对组胺的敏感趋势增加支气管对组胺的敏感趋势 -药物治疗药物治疗GOLD M受体阻滞剂：受体阻滞剂：优点：是唯一可以减低气道迷走神经张力优点：是唯一可以减低气道迷走神经张力的
7、支气管舒张，支气管舒张作用最强；的支气管舒张，支气管舒张作用最强；维持时间长；维持时间长；平安性高，对心血管影响小；平安性高，对心血管影响小；长期使用无耐受性长期使用无耐受性 缺点：起效慢。缺点：起效慢。-药物治疗药物治疗GOLD 茶茶 碱碱 优点：优点：有舒张支气管之外的作用有舒张支气管之外的作用 与与M受体阻滞剂在受体阻滞剂在COPD中中 有协同作用有协同作用。缺点：舒张支气管作用弱缺点：舒张支气管作用弱。有众所周知的毒性，治疗窗狭窄，有众所周知的毒性，治疗窗狭窄，与多种药物共同使用时会改变其血药浓度与多种药物共同使用时会改变其血药浓度 稳定期稳定期COPD中的支气管舒张剂应用中的支气管舒
8、张剂应用 支气管舒张剂在支气管舒张剂在COPD症状治疗中起主要作用；症状治疗中起主要作用；首选吸入疗法；首选吸入疗法；选择选择2受体激动剂受体激动剂、抗胆碱能药物抗胆碱能药物、茶碱或茶碱或 合用取决于药物的供应和个人对治疗的反应合用取决于药物的供应和个人对治疗的反应（症状和副作用症状和副作用）支气管舒张剂可以按需给药以预防或减轻症状；支气管舒张剂可以按需给药以预防或减轻症状；长效支气管舒张剂使用更方便；长效支气管舒张剂使用更方便；与单独增加一种支气管舒张剂的剂量相比与单独增加一种支气管舒张剂的剂量相比，联联 合用药可提高疗效和降低副作用合用药可提高疗效和降低副作用 规律使用吸入性糖皮质激素仅用
9、于：规律使用吸入性糖皮质激素仅用于：有病症且经肺功能测定证实对糖皮质有病症且经肺功能测定证实对糖皮质 激素治疗有反响的激素治疗有反响的COPD患者；患者；FEV150%预计值且病情反复发作预计值且病情反复发作 需要使用抗生素和需要使用抗生素和/或口服糖皮质激或口服糖皮质激 素者；素者；-药物治疗药物治疗GOLD 应防止长期全身性的糖皮质激素治疗应防止长期全身性的糖皮质激素治疗 因为弊大于利因为弊大于利 -药物治疗药物治疗GOLD 1、糖皮质激素能否长期应用于、糖皮质激素能否长期应用于COPD 的治疗仍备受争议的治疗仍备受争议 5组大的长期吸入糖皮质激素的实验显示：组大的长期吸入糖皮质激素的实验
10、显示：延长延长COPD患者吸入激素的时间，并不能减患者吸入激素的时间，并不能减缓缓FEV1的下降速度，也不能减少的下降速度，也不能减少2受体冲动受体冲动剂的使用量，对生存也无明显益处。剂的使用量，对生存也无明显益处。2组研究显示吸入糖皮质激素组研究显示吸入糖皮质激素6个月后个月后FEV1有有轻度改善。轻度改善。3组资料显示长期吸入糖皮质激素后呼吸道组资料显示长期吸入糖皮质激素后呼吸道病症和健康状况有所好转，急性恶化的次数病症和健康状况有所好转，急性恶化的次数减少。但大剂量吸入激素减少。但大剂量吸入激素3年后，骨密度会年后，骨密度会明显下降，皮肤副反响增多。明显下降，皮肤副反响增多。36 2、联
11、合用药备受关注、联合用药备受关注 长效支气管扩张剂如噻溴托胺、沙美特长效支气管扩张剂如噻溴托胺、沙美特罗、福莫特罗吸入治疗已成为罗、福莫特罗吸入治疗已成为COPD的根的根本方法之一。本方法之一。联合吸入不同作用机制的药物可增加疗效联合吸入不同作用机制的药物可增加疗效和减少副作用，已有一系列治疗和减少副作用，已有一系列治疗COPD的复的复合制剂得到了合制剂得到了FDA批准。批准。37 3、无创正压通气广泛应用、无创正压通气广泛应用 无创正压通气对无创正压通气对COPD急性加重并呼急性加重并呼吸衰竭有良好的效果吸衰竭有良好的效果 可减少对有创通气的需要可减少对有创通气的需要 辅助脱机的作用肯定辅助
12、脱机的作用肯定 对对COPD稳定期患者局部有效稳定期患者局部有效 38 39 4、新的治疗用药层出不穷、新的治疗用药层出不穷 第二代磷酸二酯酶抑制剂及其它抗炎和抗氧化药第二代磷酸二酯酶抑制剂及其它抗炎和抗氧化药物在临床上初步取得令人鼓舞的疗效，长期效果物在临床上初步取得令人鼓舞的疗效，长期效果有待进一步观察。有待进一步观察。针对针对COPD发病过程中可能涉及蛋白丧失的内源性发病过程中可能涉及蛋白丧失的内源性细胞因子和平滑肌纤维蛋白代谢失衡营养不良细胞因子和平滑肌纤维蛋白代谢失衡营养不良的机理，产生了一系列新的药物，有望改善的机理，产生了一系列新的药物，有望改善COPD患者的生存质量。患者的生存
13、质量。40 41 药物名称药物名称 研究者研究者 靶标或作用机制靶标或作用机制 研究阶段研究阶段 Cilomilast（西洛司特）葛兰素史克 PDE4抑制剂 期临床 Midesteine（米地司坦）Medea Research 弹性蛋白酶抑制剂 期临床 Roflumilast（罗弗司特）Nycomed PDE4抑制剂 期临床 Zileuton（齐留通）Critical Therapeutics LTB4合成抑制剂 期临床 表表1.COPD进入后期临床试验的创新药物进入后期临床试验的创新药物 表表1.COPD进入后期临床试验的创新药物进入后期临床试验的创新药物 42 三、存在问题三、存在问题 对
14、对COPD的认识缺乏，导致的认识缺乏，导致COPD临床诊断率远低临床诊断率远低于实际发生率于实际发生率 对对?慢性阻塞性肺疾病防治全球创议慢性阻塞性肺疾病防治全球创议GOLD?和和?慢性阻塞性肺疾病诊治指南慢性阻塞性肺疾病诊治指南?了解不多，导致了解不多，导致COPD诊疗不标准，得到标准治疗的病人少之又少诊疗不标准，得到标准治疗的病人少之又少 对国内外相关研究进展不了解，导致新的治疗药对国内外相关研究进展不了解，导致新的治疗药物、方法及技术未广泛应用于临床物、方法及技术未广泛应用于临床 无视无视COPD缓解期的治疗，如长期家庭氧疗缓解期的治疗，如长期家庭氧疗LTDOT及无创通气治疗及无创通气治
15、疗 COPD呼吸衰竭机械通气治疗不够普及，尤其是无呼吸衰竭机械通气治疗不够普及，尤其是无创创有创有创无创序贯治疗的应用无创序贯治疗的应用 43 44 45 支气管哮喘支气管哮喘 支气管哮喘是世界范围内严重威胁公众健康的主支气管哮喘是世界范围内严重威胁公众健康的主要慢性疾病之一。要慢性疾病之一。粗略估计我国有粗略估计我国有16002000万哮喘病人，主要发万哮喘病人，主要发病人群是儿童及青壮年。病人群是儿童及青壮年。2000年底曾开展一项名为年底曾开展一项名为“亚太地区哮喘的透视亚太地区哮喘的透视及现状及现状(Asthma Insight and Reality in Asia Pacific-
16、AIRIAP)的多国哮喘病人调查，结果不的多国哮喘病人调查，结果不容乐观。容乐观。46 研究进展研究进展 近年哮喘发病率增加的原因近年哮喘发病率增加的原因“痉挛学说向痉挛学说向“炎症学说的过渡炎症学说的过渡 气道重塑的机制气道重塑的机制 吸入皮质激素是最有效平安的抗气道炎症药物吸入皮质激素是最有效平安的抗气道炎症药物 联合用药的开展趋势联合用药的开展趋势 免疫疗法免疫疗法 新药的开展新药的开展 47 近年哮喘发病率增加的原因近年哮喘发病率增加的原因 过去人们认为哮喘的发病与环境污染、生活过去人们认为哮喘的发病与环境污染、生活条件低下、感染性疾病发生率增高密切相关条件低下、感染性疾病发生率增高密切相关 近年来发现，随着经济水平的提高、环境污近年来发现，随着经济水平的提高、环境污染的改善、感染性疾病尤其结核、麻疹等传染的改善、感染性疾病尤其结核、麻疹等传染性疾病发生率的下降，哮喘的发病率非但染性疾病发生率的下降，哮喘的发病率非但没有下降，反而有逐年增加的趋势，从而提没有下降，反而有逐年增加的趋势，从而提出了出了“卫生学说，即小儿接触感染源或呼卫生学说，即小儿接触感染源或呼吸道感染越少，其变
