1、社区卫生效劳技术标准社区卫生效劳技术标准 社区社区COPD病例管理草案病例管理草案 中国社区卫生协会中国社区卫生协会 北京协和医院普通内科、呼吸内科北京协和医院普通内科、呼吸内科 CHAC,PUMC HOSPITAL 目目 录录 1.COPD1.COPD简介简介 2.流程图及说明流程图及说明 3.相关适宜技术相关适宜技术 4.病历讨论病历讨论 CHAC,PUMC HOSPITAL“一本标准，二张流程图“一本标准，二张流程图 图图1 1 社区居民社区居民COPDCOPD筛查流程图筛查流程图 筛查管理高危人群筛查管理高危人群 筛查转诊可疑患者筛查转诊可疑患者 图图2 2 社区社区COPDCOPD病
2、例管理流程图病例管理流程图 管理治疗稳定期患者管理治疗稳定期患者 发现转诊重症患者发现转诊重症患者 用于直观指导社区团队工作用于直观指导社区团队工作 CHAC,PUMC HOSPITAL 社区居民社区居民COPDCOPD筛查流程图筛查流程图 CHAC,PUMC HOSPITAL 评估评估 分类分类 处理处理 发现危险因素发现危险因素 早期发现病人早期发现病人 控制危险因素控制危险因素 健康教育！健康教育！CHAC,PUMC HOSPITAL 社区居民社区居民COPDCOPD筛查流程图说明筛查流程图说明筛查与评估筛查与评估 对象：对象：社区社区4040岁以上的居民岁以上的居民 危险情况发现危险情
3、况发现 社区医疗平安社区医疗平安 社区医生社区医生 CHAC,PUMC HOSPITAL 表表1 1、社区、社区COPDCOPD筛查表筛查表 IPAGIPAG 筛查筛查COPD患者患者 COPD危险因素危险因素 吸烟吸烟 接触粉尘接触粉尘 室内空气污染室内空气污染 慢性呼吸道病症慢性呼吸道病症 咳嗽咳嗽 咯痰咯痰 气短气短 社区团队社区团队 一张筛查表一张筛查表 CHAC,PUMC HOSPITAL 筛查表来源筛查表来源IPAG)IPAG)CHAC,PUMC HOSPITAL IPAGIPAG筛查表是否适用于中国？筛查表是否适用于中国？增加内容增加内容 室内空气污染室内空气污染 职业粉尘接触职
4、业粉尘接触 被动吸烟被动吸烟 呼吸道感染呼吸道感染 进一步研究进一步研究 感染等因素与感染等因素与COPDCOPD的关的关系系 筛查表的敏感性筛查表的敏感性 CHAC,PUMC HOSPITAL 社区居民社区居民COPDCOPD筛查流程图说明筛查流程图说明分类分类 有有COPDCOPD危险因素和危险因素和/或慢性呼或慢性呼吸道病症的吸道病症的4040岁以上居民填写岁以上居民填写社区社区COPDCOPD筛查表见表筛查表见表1 1 COPDCOPD低危人群低危人群 COPDCOPD高危人群高危人群 可疑可疑COPDCOPD患者患者 COPDCOPD患者患者 社区团队社区团队 CHAC,PUMC H
5、OSPITAL 社区居民社区居民COPDCOPD筛查流程图说明筛查流程图说明处理处理1 1 COPDCOPD低危人群低危人群 每年健康体检每年健康体检 出现呼吸道病症及时就诊出现呼吸道病症及时就诊 COPDCOPD知识宣传教育知识宣传教育 COPDCOPD高危人群高危人群 去除危险因素如戒烟，去除危险因素如戒烟，3 3个月个月 随访随访 COPDCOPD根本健康知识教育根本健康知识教育 预约每年随访预约每年随访 社区团队社区团队 CHAC,PUMC HOSPITAL 社区居民社区居民COPDCOPD筛查流程图说明筛查流程图说明处理处理2 2 可疑可疑COPDCOPD患者患者 转诊上级医院明确诊
6、断，转诊上级医院明确诊断，2 2周后随访周后随访 如明确诊断如明确诊断COPDCOPD者见者见COPDCOPD病例管理标准流程图病例管理标准流程图 如未被诊断如未被诊断COPDCOPD者，同者，同COPDCOPD高危人群管理流程图说明高危人群管理流程图说明 COPDCOPD患者患者 见见COPDCOPD病例管理标准病例管理标准 社区医生社区医生 CHAC,PUMC HOSPITAL 社区居民社区居民COPDCOPD筛查流程图筛查流程图 筛查管理高危人群筛查管理高危人群 4040岁人群岁人群 吸烟者和既往吸烟者吸烟者和既往吸烟者 慢性呼吸道病症者慢性呼吸道病症者 筛查转诊可疑患者筛查转诊可疑患者
7、 建议患者经上级医院建议患者经上级医院/专科医生确诊专科医生确诊 发现早期患者发现早期患者 关键：关键：控制危险因素控制危险因素 早期发现病人早期发现病人 健康教育！健康教育！CHAC,PUMC HOSPITAL 社区居民社区居民COPDCOPD筛查流程图筛查流程图 CHAC,PUMC HOSPITAL 社区社区COPDCOPD病例管理流程图病例管理流程图 CHAC,PUMC HOSPITAL 社区居民社区居民COPDCOPD病例管理流程图说明病例管理流程图说明评估评估 经上级医院经上级医院/专科医生明确诊断的专科医生明确诊断的COPDCOPD患者患者 评估评估 病症病症 咳嗽、咳痰、呼吸困难
8、咳嗽、咳痰、呼吸困难 体征体征 紫绀、呼吸频率、水肿、紫绀、呼吸频率、水肿、桶状胸、肺部罗音桶状胸、肺部罗音 检查检查 血常规、胸片、血氧监测血常规、胸片、血氧监测 耐力试验耐力试验x 6x 6分钟步行距离分钟步行距离 其它其它x x 危险因素、心理评分、危险因素、心理评分、St GeorgeSt George医院呼吸问卷医院呼吸问卷 x x 为择期为择期评估指标评估指标 社区医生社区医生 CHAC,PUMC HOSPITAL COPDCOPD综合评估综合评估 COPDCOPD 高血压高血压 症状症状 咳嗽、咯痰、呼吸困难咳嗽、咯痰、呼吸困难 心悸、头痛、头晕心悸、头痛、头晕 测定指标测定指标
9、 肺功能（肺功能（FEV1FEV1，FVCFVC，FEV1/FVCFEV1/FVC）耐力试验：耐力试验：6 6分钟步行试验分钟步行试验 血压血压 心电图心电图 超声心动图超声心动图 其他其他 心理评分心理评分 生活质量生活质量 呼吸衰竭呼吸衰竭 急性发作次数急性发作次数 生存时间生存时间 生活质量生活质量 心脑血管意外心脑血管意外 生存时间生存时间 CHAC,PUMC HOSPITAL COPDCOPD临床评价临床评价 肺功能肺功能 社区全面开展肺功能检查不现实社区全面开展肺功能检查不现实 单纯依靠肺功能评价局限性单纯依靠肺功能评价局限性 简单易行的社区评价方法简单易行的社区评价方法 临床病症
10、临床病症 耐力试验：耐力试验：6 6分钟步行试验分钟步行试验 心理状况心理状况 生活质量：生活质量：SGRQSGRQ 社区医生任务：社区医生任务：COPDCOPD患者临床评价患者临床评价 CHAC,PUMC HOSPITAL 主要病症量化主要病症量化 呼吸困难呼吸困难MRC dyspnea scale)MRC dyspnea scale)0 0分：剧烈运动如跑步时感气短分：剧烈运动如跑步时感气短 1 1分：快步走或上楼时感气短分：快步走或上楼时感气短 2 2分：平地正常速度行走分：平地正常速度行走100100米感气短米感气短 3 3分：日常活动如穿衣、起床感气短分：日常活动如穿衣、起床感气短
11、4 4分：静息状态下感气短分：静息状态下感气短 CHAC,PUMC HOSPITAL 主要病症量化主要病症量化 咳嗽咳嗽 0 0分：无咳嗽分：无咳嗽 1 1分：轻度间断咳嗽，不影响正常工作和分：轻度间断咳嗽，不影响正常工作和生活生活 2 2分：中度介于轻度与重度之间分：中度介于轻度与重度之间 3 3分：重度昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影分：重度昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠响工作和睡眠 CHAC,PUMC HOSPITAL 主要病症量化主要病症量化 咯痰咯痰 0 0分：无痰分：无痰 1 1分：少昼夜咯痰量分：少昼夜咯痰量10ml10ml 2 2分：中昼夜咯痰量分：中昼夜咯痰量101050m
12、l50ml 3 3分：多昼夜咯痰量分：多昼夜咯痰量50ml50ml CHAC,PUMC HOSPITAL 肺功能检查不是必需检查工程，如患者有当年数据需填写，否那么可空项。肺功能检查不是必需检查工程，如患者有当年数据需填写，否那么可空项。CHAC,PUMC HOSPITAL 社区居民社区居民COPDCOPD病例管理流程图说明病例管理流程图说明分类分类 稳定期稳定期 无药物不良反响无药物不良反响 有药物不良反响有药物不良反响 急性加重期急性加重期 轻度轻度 中重度需转诊中重度需转诊 社区医生任务：患者病情评价、社区医生任务：患者病情评价、药物不良反响监测药物不良反响监测 CHAC,PUMC HO
13、SPITAL 稳定期治疗：综合治疗稳定期治疗：综合治疗 药物治疗药物治疗 COPDCOPD有病症者均应接受药物治疗有病症者均应接受药物治疗 没有药物能改变肺功能的下降没有药物能改变肺功能的下降 药物治疗的目的药物治疗的目的 改善病症，减少急性加重改善病症，减少急性加重 提高活动耐力提高活动耐力 提高生活质量提高生活质量 吸入药物首选吸入药物首选 疫苗接种疫苗接种 社区医生任务社区医生任务 催促用药催促用药 监测不良反响监测不良反响 催促疫苗接种催促疫苗接种 CHAC,PUMC HOSPITAL 稳定期治疗：综合治疗稳定期治疗：综合治疗 非药物治疗：社区医生工作重点非药物治疗：社区医生工作重点
14、去除危险因素戒烟去除危险因素戒烟 COPDCOPD健康教育健康教育 根本知识根本知识 家庭保健家庭保健 药物使用方法等药物使用方法等 肺康复治疗肺康复治疗 功能锻炼功能锻炼 营养支持营养支持 心理支持等心理支持等 家庭氧疗家庭氧疗 每月随诊每月随诊 社区医生团队社区医生团队 主动随诊主动随诊 CHAC,PUMC HOSPITAL 社区居民社区居民COPDCOPD病例管理流程图说明病例管理流程图说明处理稳定期处理稳定期 CHAC,PUMC HOSPITAL 社区居民社区居民COPDCOPD病例管理流程图说明病例管理流程图说明处理急性加重期处理急性加重期 轻度：符合以下轻度：符合以下3 3条中的一
15、条或以上条中的一条或以上 主要表现是气促加重主要表现是气促加重 常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或或)粘度改变以及发热等粘度改变以及发热等 也可以出现全身不适、失眠、疲乏、抑郁等病症也可以出现全身不适、失眠、疲乏、抑郁等病症 中重度：符合以下情况一条或以上中重度：符合以下情况一条或以上 新近出现的静息状态下呼吸困难新近出现的静息状态下呼吸困难 新出现的发绀、外周水肿等新出现的发绀、外周水肿等 咳嗽、咯痰、呼吸困难病症加重同时伴有其他严重的伴随咳嗽、咯痰、呼吸困难病症加重同时伴有其他严重的伴随疾病如慢性心衰、慢性肾衰、恶性肿瘤等疾
16、病如慢性心衰、慢性肾衰、恶性肿瘤等 新近发生的心律失常新近发生的心律失常 7575岁的高龄患者的岁的高龄患者的COPDCOPD急性加重急性加重 对初始治疗反响不佳对初始治疗反响不佳 出现任何需要紧急抢救的危险情况出现任何需要紧急抢救的危险情况 CHAC,PUMC HOSPITAL 社区居民社区居民COPDCOPD病例管理流程图说明病例管理流程图说明处理急性加重期处理急性加重期 轻度：轻度：药物治疗药物治疗 调整既往治疗方案有感染征象者加口服抗生素，调整既往治疗方案有感染征象者加口服抗生素，3天后天后复诊复诊 如好转继续目前治疗，如好转继续目前治疗，1周后再次复诊调整方案周后再次复诊调整方案 如无好转或加重，转诊上级医院，在如无好转或加重，转诊上级医院，在2周内随访周内随访 催促患者接种疫苗催促患者接种疫苗 非药物治疗同稳定期患者非药物治疗同稳定期患者 中重度：中重度：社区紧急处理，稳定患者一般情况社区紧急处理，稳定患者一般情况 协助转诊，在协助转诊，在2周内随访周内随访 社区医生社区医生 CHAC,PUMC HOSPITAL 社区居民社区居民COPDCOPD病例管理流程图说明病例管理流
