1、慢性肾功能衰竭患者的慢性肾功能衰竭患者的 营养治疗营养治疗 上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院 肾内科肾内科 任红任红 陈陈 楠楠 肾脏科肾脏科 内内 容容 CRFCRF患者机体营养状况概述患者机体营养状况概述 CRFCRF患者营养状况的评估患者营养状况的评估 透析病人的营养透析病人的营养治疗治疗 C CRFRF非透析患者的营养指导非透析患者的营养指导 低蛋白饮食合并低蛋白饮食合并-酮酸治疗在酮酸治疗在CRFCRF患者中的患者中的 治疗作用治疗作用 肾脏科肾脏科 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭CRF和维持性透析和维持性透析MD治疗的病人中蛋白质治疗的病人中蛋白质-能量营养不
2、良能量营养不良PEM常见常见 成人成人MD病人病人PEM的发生率为的发生率为1870%HD病人病人 10 70%CAPD病人病人 18 51%热量缺乏比蛋白质缺乏更明显热量缺乏比蛋白质缺乏更明显 PEM是预测合并症和死亡率的最强烈指标之一是预测合并症和死亡率的最强烈指标之一 概概 述述 肾脏科肾脏科 CRFCRF营养不良的原因营养不良的原因1 1 食物摄入缺乏食物摄入缺乏 尿毒症引起食欲不振尿毒症引起食欲不振 味觉改变、食物味道差味觉改变、食物味道差 伴随疾病伴随疾病 心理压力或疾病心理压力或疾病 没有能力获得、准备或吞咽食物没有能力获得、准备或吞咽食物 NKFNKF-K/DOQIK/DOQI
3、慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 肾脏科肾脏科 CRFCRF营养不良的原因营养不良的原因2 2 合并疾病致分解代谢合并疾病致分解代谢 透析致营养透析致营养/生物活性物质丧失生物活性物质丧失 氨基酸、肽类、蛋白质、葡萄糖、水溶性维生素氨基酸、肽类、蛋白质、葡萄糖、水溶性维生素 透析生物不相容性致蛋白质分解代谢透析生物不相容性致蛋白质分解代谢 CRF伴发的一些情况致慢性炎病症态，促进高分伴发的一些情况致慢性炎病症态，促进高分解代谢解代谢/食欲不振食欲不振 NKFNKF-K/DOQIK/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 肾脏科肾
4、脏科 CRFCRF营养不良的原因营养不良的原因3 3 失血加重营养不良失血加重营养不良 胃肠道失血胃肠道失血 经常抽血化验经常抽血化验 透析器和管路中留有血透析器和管路中留有血 尿毒症继发内分泌紊乱尿毒症继发内分泌紊乱 内源性尿毒症毒素或摄入的外源性尿毒症毒素内源性尿毒症毒素或摄入的外源性尿毒症毒素蓄积蓄积 NKFNKF-K/DOQIK/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 肾脏科肾脏科 CRFCRF患者营养不良的原因患者营养不良的原因4 4 透析前营养不良：透析前营养不良：营养物质摄入减少营养物质摄入减少 肾脏对营养素和激素代谢失调肾脏对营养素和激素代谢失
5、调 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 反复感染反复感染 透析后营养不良：透析后营养不良：营养素从透析液丧营养素从透析液丧失失 透析引起机体分解透析引起机体分解代谢增强代谢增强 透析不充分透析不充分 透析不良反响透析不良反响 肾脏科肾脏科 CRFCRF患者机体营养状况的改变患者机体营养状况的改变 饮食需求改变饮食需求改变 大多数营养成分异常大多数营养成分异常 肾脏去除：水、电解质及局部微量元素肾脏去除：水、电解质及局部微量元素 有机酸、无机酸和其他有机化合物有机酸、无机酸和其他有机化合物 机体：机体：蛋白质、肽和氨基酸代谢产物聚集蛋白质、肽和氨基酸代谢产物聚集 碳水化合物不耐受，代谢产物聚集碳水化合物不
6、耐受，代谢产物聚集 血脂血脂 小肠吸收：钙、铁、叶酸、小肠吸收：钙、铁、叶酸、VitB12VitB12和和Vit D3 Vit D3 等吸收等吸收 肾脏科肾脏科 尿毒症溶质潴留尿毒症溶质潴留 水、电解质等失衡水、电解质等失衡 代谢紊乱代谢紊乱 内分泌疾病内分泌疾病 免疫功能受损免疫功能受损 感染感染 高血容量高血容量 高血压高血压 高脂血症高脂血症 贫血、骨病贫血、骨病 透析相关淀粉样变性透析相关淀粉样变性 厌食厌食 营养不良营养不良 肾脏科肾脏科 内内 容容 CRFCRF患者机体营养状况概述患者机体营养状况概述 CRFCRF患者营养状况的评估患者营养状况的评估 透析病人的营养透析病人的营养治
7、疗治疗 C CRFRF非透析患者的营养指导非透析患者的营养指导 低蛋白饮食合并低蛋白饮食合并-酮酸治疗在酮酸治疗在CRFCRF患者中的患者中的 治疗作用治疗作用 肾脏科肾脏科 CRFCRF患者营养状况评估的患者营养状况评估的重要性重要性 1 1、影响患者的生活质量、影响患者的生活质量 2 2、影响患者并发症发生率、影响患者并发症发生率 3 3、影响患者长期存活率、影响患者长期存活率 重视重视CRFCRF患者营养状况的监测和评估患者营养状况的监测和评估 肾脏科肾脏科 综合评估营养状态，而不是任何一种单一方综合评估营养状态，而不是任何一种单一方法法 GFR60ml/min/1.73m2的病人，应对
8、其蛋白的病人，应对其蛋白/能量摄入情况及营养状态进行评价能量摄入情况及营养状态进行评价 假设病人的食物摄入假设病人的食物摄入或营养不良，应调整或营养不良，应调整饮食，进行指导、教育，或采用特殊营养治饮食，进行指导、教育，或采用特殊营养治疗疗 NKFNKF-K/DOQIK/DOQI慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南 指南指南9 9 NKFNKF-K/DOQIK/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南指南1 1 肾脏科肾脏科 CRFCRF患者营养状况的主要评估内容患者营养状况的主要评估内容 膳食调查膳食调查 营养状况的体格检查营养状况的体格检查 实
9、验室检查实验室检查 肾脏科肾脏科 膳食调查膳食调查：饮食史饮食史 体重改变体重改变 进食种类和重量的改变进食种类和重量的改变 添加食物制剂的情况添加食物制剂的情况 进食过程改变进食过程改变 肾脏科肾脏科 体格检查体格检查1：人体测量法：人体测量法 体重体重BWBW：标准体重标准体重 =身高身高cmcm-105105 最简单有效的人体测量最简单有效的人体测量 身高身高BHBH 体重指数体重指数BMIBMI BMI=BMI=体重体重BWBW/身高身高BHBH2 2kg/m2kg/m2 评估人体总脂肪的良好指标评估人体总脂肪的良好指标 NKFNKF-K/DOQIK/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实
10、践指南慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南指南1010 肾脏科肾脏科 体格检查体格检查2：人体测量法：人体测量法 皮褶厚度皮褶厚度skinfoldskinfold 常用常用 肱三头肌皮褶厚度肱三头肌皮褶厚度 triceps skinfold TSFtriceps skinfold TSF 肩胛下皮褶厚度肩胛下皮褶厚度 subscapular subscapular skinfoldskinfold 反映人体脂肪水平的指标反映人体脂肪水平的指标 NKFNKF-K/DOQIK/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南指南1010 肾脏科肾脏科 体格检查体格检
11、查3：人体测量法：人体测量法 周径周径circumferencescircumferences 最常用上臂围最常用上臂围midarm circumference midarm circumference MACMAC 反映人体脂肪水平反映人体脂肪水平 上臂肌围上臂肌围MAMCMAMC MAMCMAMCcmcm=MAC=MAC-3.143.14TSFTSFcmcm 较好地反映蛋白质含量的变化较好地反映蛋白质含量的变化 判断患者营养状况好转或恶化的指标判断患者营养状况好转或恶化的指标 NKFNKF-K/DOQIK/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南指南1
12、010 肾脏科肾脏科 体检尽可能观察与营养有关的方面如：体检尽可能观察与营养有关的方面如：毛发色泽、皮肤弹性、面色、眼、唇、毛发色泽、皮肤弹性、面色、眼、唇、舌、牙齿、牙龈、脸、指甲、心血管、消化舌、牙齿、牙龈、脸、指甲、心血管、消化系统及神经系统的情况。系统及神经系统的情况。体格检查体格检查4：肾脏科肾脏科 血清白蛋白血清白蛋白SALb)SALb)反映机体蛋白质储藏最重要、最常用的生化参数反映机体蛋白质储藏最重要、最常用的生化参数 T1/2=20T1/2=20天，不能及时反映蛋白质变化天，不能及时反映蛋白质变化 作为营养状况变化的后期指标作为营养状况变化的后期指标 受非营养因素影响受非营养因
13、素影响 感染或炎症、脱水或水肿、感染或炎症、脱水或水肿、PDPD或尿液丧失、酸中毒或尿液丧失、酸中毒等等 实验室检查实验室检查1 NKFNKF-K/DOQIK/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南指南3 3 肾脏科肾脏科 实验室检查实验室检查2 血清前白蛋白血清前白蛋白PrePre-Alb)Alb)T1/2=2T1/2=2天，特异性高天，特异性高 评价评价PDPD患者营养状况的良好指标患者营养状况的良好指标 为负相的急性期蛋白质，炎症或感为负相的急性期蛋白质，炎症或感染时染时 转铁蛋白转铁蛋白TFTF T1/2=9T1/2=9天天 评价蛋白质营养状况较
14、敏感的指标评价蛋白质营养状况较敏感的指标 K/DOQIK/DOQI指南未推荐作为指南未推荐作为MDMD营养评估营养评估方法方法 NKFNKF-K/DOQIK/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南指南4 4 肾脏科肾脏科 实验室检查实验室检查3 SCr和肌酐指数和肌酐指数 透析前或持续透析前或持续SCr和和Cr指数代表每天摄入食物所含的指数代表每天摄入食物所含的Cr+骨骼肌骨骼肌Cr内生内生Cr尿尿Cr透析去除的透析去除的Cr内源内源性的性的Cr降解降解 透析前或持续透析前或持续SCr10mg/dl的病人应进行的病人应进行PEM的评估，的评估，检查是否存
15、在骨骼肌的消耗检查是否存在骨骼肌的消耗 当内源性当内源性Cr不能被大量去除时，低水平的不能被大量去除时，低水平的SCr和肌酐指和肌酐指数提示饮食蛋白质摄入数提示饮食蛋白质摄入和和/或骨骼肌重量或骨骼肌重量，伴随着死，伴随着死亡率亡率 NKFNKF-K/DOQIK/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南指南5 5 肾脏科肾脏科 肌酐指数肌酐指数%=24h尿尿Cr总量总量/理想体重尿理想体重尿Cr总量总量100%理想体重尿肌酐总量理想体重尿肌酐总量=理想体重肌酐系数理想体重肌酐系数 肌酐系数：男性肌酐系数：男性:23 女性女性:18 正常值范围：正常值范围：
16、90110%8090%轻度营养不良轻度营养不良 6080%中度营养不良中度营养不良 60%重度营养不良重度营养不良 受肾功能影响，应结合其它指标综合评价受肾功能影响，应结合其它指标综合评价 肾脏科肾脏科 实验室检查实验室检查4 血清胆固醇血清胆固醇SCholSChol 反映内脏蛋白质状况，反映内脏蛋白质状况，提示蛋白质及能量摄入缺提示蛋白质及能量摄入缺乏乏 有效反映有效反映MDMD病人营养状态的指标，是病人营养状态的指标，是MHDMHD病人死亡率病人死亡率的独立预测因子的独立预测因子 血清胆固醇水平低或呈血清胆固醇水平低或呈趋势标志着死亡危险度趋势标志着死亡危险度，MDMD患者低于正常患者低于正常/处于处于趋势应检查是否存在营养缺趋势应检查是否存在营养缺乏乏 NKFNKF-K/DOQIK/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南指南6 6 肾脏科肾脏科 有关氮代谢率的测定有关氮代谢率的测定1 饮食蛋白摄入量饮食蛋白摄入量 非透析患者非透析患者 6.25 6.25 UUN(g/d)+0.031 UUN(g/d)+0.031 SBW(kg)SBW(kg
