1、糖尿病的心血管病变糖尿病的心血管病变 一、糖尿病心血管病变概况一、糖尿病心血管病变概况 脑血管病脑血管病 小微血管病变小微血管病变 大中血管病变大中血管病变 弱弱 特特 异异 性性 强强 一般管腔直径一般管腔直径100500500微米微米 动脉粥样硬化为主动脉粥样硬化为主 视网膜病变视网膜病变 肾病变肾病变 神经病变神经病变 二、糖尿病心血管病变流行概况二、糖尿病心血管病变流行概况 0510152025303540糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病冠心病冠心病间歇跛行间歇跛行脑梗塞脑梗塞52095209例随访例随访2020年年Framingham studyFraming
2、ham study 男性男性 女性女性 主要心血管疾病平均每千人年发病人数主要心血管疾病平均每千人年发病人数 二、糖尿病心血管病变流行概况二、糖尿病心血管病变流行概况 视网膜病变视网膜病变36%36%糖尿病肾病糖尿病肾病15%15%神经病变约神经病变约30%30%心血管病变心血管病变46%46%外周血管病外周血管病23%23%血脂紊乱血脂紊乱62%62%高血压高血压36%36%(Lancet.1998;43)Lancet.1998;43)2 2型糖尿病初诊时合并型糖尿病初诊时合并 不稳定心绞痛不稳定心绞痛33%33%急性心肌梗死急性心肌梗死33%33%脑血管意外者脑血管意外者34%34%支架内
3、再狭窄支架内再狭窄46%46%普查高血压病普查高血压病36%36%冠脉造影阳性冠脉造影阳性20%20%睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停10%10%以下情况时合并以下情况时合并DMDM IGTIGT (国内会议资料荟萃国内会议资料荟萃)1.1.Diseases of heartDiseases of heart 2.2.Malignant neoplasmsMalignant neoplasms 3.3.Cerebrovascular diseasesCerebrovascular diseases 4.4.Chronic respiratory Chronic respiratory diseases
4、diseases 5.5.AccidentsAccidents 6.6.Diabetes mellitusDiabetes mellitus 7.7.Influenza and pneumoniaInfluenza and pneumonia 8.8.Alzheimers diseaseAlzheimers disease 9.9.nephrosisnephrosis 10.10.SepticemiaSepticemia US2000US2000年死亡原因排序年死亡原因排序 二、糖尿病心血管病变流行概况二、糖尿病心血管病变流行概况 Natl Vital Stat Rep 2002 Sep 16
5、;50(16):1Natl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-8585 糖尿病主要死亡原因糖尿病主要死亡原因 肾病肾病12.8%12.8%冠心病冠心病12.3%12.3%脑血管病变脑血管病变16.4%16.4%日本日本.坂本坂本.9734.9734例例 肾病肾病7.0%7.0%冠心病冠心病54.5%54.5%脑血管病脑血管病11.3%11.3%Joslin Clinic 4290Joslin Clinic 4290例例 N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20):1585N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20)
6、:1585-9292 二、糖尿病心血管病变流行概况二、糖尿病心血管病变流行概况 糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/32/3 糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2 2倍倍 糖尿病患者糖尿病患者CABGCABG、PTCA5PTCA5年死亡率年死亡率19%19%、35%35%糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6 6倍倍 糖尿病患者心血管病变预后差糖尿病患者心血管病变预后差 Haffner SM et al.Engl J Med.1998Haffner SM et al.Engl J Med.19
7、98 三、糖尿病心血管病变危险因素三、糖尿病心血管病变危险因素 LDLLDL水平增高水平增高 高血压高血压 年龄年龄 吸烟吸烟 蛋白蛋白 糖基糖基化化 氧化氧化 应激应激 PKCPKC 活性增活性增强强 高凝高凝 状态状态 遗传易感性强遗传易感性强 一般人群一般人群ASAS高危因素高危因素 脂质脂质 三联征三联征 高高INSINS 血症血症 糖尿病糖尿病 糖尿病糖尿病 微量白微量白蛋白尿蛋白尿 餐后代餐后代谢紊乱谢紊乱 男性男性 四、动脉粥样硬化的病理机制四、动脉粥样硬化的病理机制 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 胶原糖基化 LDL、RTL 高血压 氧化应激 吸烟 感染 血小板聚集及粘附血小板聚集及
8、粘附 ASAS形成形成 巨嗜细胞吞噬脂质 血管平滑肌细胞移动 局部血栓形成 纤维斑块、钙化 高胰岛素-PKC-生长因子：增殖反响 炎症因子：CRP、SAA 细胞因子：IL、TNF、VW 黏附分子：ICAM、VCAM 血小板聚集：各种血管因子、前列腺素 炎症反响与增殖炎症反响与增殖 白细胞 血小板 平滑肌 胰岛素 内皮C 五、糖尿病心血管病变临床特点五、糖尿病心血管病变临床特点 糖尿病性冠心病：无病症心肌缺血、不典型心绞糖尿病性冠心病：无病症心肌缺血、不典型心绞痛痛 无痛性心肌梗死、非无痛性心肌梗死、非Q Q波性心波性心梗梗 造影多支病变、介入治疗预造影多支病变、介入治疗预后差后差 男女性别差异
9、缩小、男女性别差异缩小、心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压压 糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差受差 心肌微血管狭窄以及间质心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降纤维化使心室顺应性明显下降 糖尿病性心脏病糖尿病性心脏病 五、糖尿病心血管病变临床特点五、糖尿病心血管病变临床特点 人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出 性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多 病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑堵病种差异
10、：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑堵塞突出塞突出 预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆痴呆 糖尿病性脑血管病糖尿病性脑血管病 人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出x x 性别特点：性别特点：DMDM女性较非女性较非DMDM女性下肢病变增加突出于男性女性下肢病变增加突出于男性 不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、开展的根底不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、开展的根底 颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性病症病症 颈内动脉病变增加视网膜病变的危险颈
11、内动脉病变增加视网膜病变的危险 肾动脉病变加速糖尿病肾病进展肾动脉病变加速糖尿病肾病进展 预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多 糖尿病性周围动脉病变糖尿病性周围动脉病变 五、糖尿病心血管病变临床特点五、糖尿病心血管病变临床特点 男男 女女 间歇性跛行间歇性跛行 足背动脉波动消失足背动脉波动消失 下肢动脉内钙化下肢动脉内钙化 37.7%37.7%34.5%34.5%60.9%60.9%24.3%24.3%37.6%37.6%32.2%32.2%x619x619例例2 2型糖尿病随访型糖尿病随访1313年年?里弗金斯糖尿病学里弗金斯糖尿病学(第第5 5版
12、版)?)?原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病1010年左右年左右 肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后1010年左右年左右 肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制 单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化 单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期 卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差卧位高血压立位低血压
13、：与自主神经病变相关，提示预后差 糖尿病与高血压糖尿病与高血压 五、糖尿病心血管病变临床特点五、糖尿病心血管病变临床特点 六、糖尿病心血管病变的防治六、糖尿病心血管病变的防治 A A-AspirinAspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗 B B-Blood pressureBlood pressure：抗高血压治疗抗高血压治疗 C C-CholesterinCholesterin：调脂治疗调脂治疗 D D-DiabetesDiabetes：控制空腹及餐后血糖控制空腹及餐后血糖 E E-EducationEducation：生活方式干预：饮食、运
14、动、心理、戒烟生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟 综综 合合 治治 疗疗 糖尿病的综合治疗糖尿病的综合治疗 五、糖尿病心血管病变的防治五、糖尿病心血管病变的防治 综合治疗的益处循证医学资料综合治疗的益处循证医学资料 缩写缩写 试验名称试验名称 药物药物 观察项目观察项目 效果效果 DMDM亚组亚组 A A APTAPT CAPRIECAPRIE 抗血小板试验抗血小板试验 氯吡格雷：阿司匹林氯吡格雷：阿司匹林 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷 所有缺血终点所有缺血终点 与阿司匹林比与阿司匹林比 -25%25%-8.7%8.7%B B HOTHOT HOPEHOPE 高血压理想试验高血压理想试
15、验 心脏病后果预防评估心脏病后果预防评估 非洛地平非洛地平 雷米普利雷米普利 心血管事件心血管事件 联合终点联合终点 -22%22%-50%50%-25%25%C C 4S4S DAISDAIS 北欧辛伐他汀生存试验北欧辛伐他汀生存试验 糖尿病糖尿病ASAS干预试验干预试验 辛伐他汀辛伐他汀 非诺贝特非诺贝特 总死亡率总死亡率 管腔狭窄进展管腔狭窄进展 -32%32%-40%40%-43%43%D D UKPDSUKPDS 英国英国DMDM前瞻性研究前瞻性研究 降糖药降糖药 阿替洛尔阿替洛尔 DMDM相关终点相关终点 大血管病变大血管病变 -12%12%-34%34%E E STOPSTOP-
16、NIDDMNIDDM DPPDPP IGTIGT干预试验干预试验 糖尿病预防计划糖尿病预防计划 阿卡波糖阿卡波糖 双胍双胍/生活生活 IGTIGT-DMDM IGTIGT-DMDM -21%21%-31%31%-58%58%五、糖尿病心血管病变的防治五、糖尿病心血管病变的防治 生活方式干预生活方式干预 纠正不良生活习惯纠正不良生活习惯 保持合理体重范围保持合理体重范围 戒烟限酒低盐常素戒烟限酒低盐常素 豁达开朗积极向上豁达开朗积极向上 严密观察随遇而安严密观察随遇而安 五、糖尿病心血管病变的防治五、糖尿病心血管病变的防治 降糖治疗要点降糖治疗要点 纠正各时段血糖异常与持续达标纠正各时段血糖异常与持续达标FBG+PBGFBG+PBG、HbA1cHbA1c 降糖治疗是否利于纠正胰岛素抵抗降糖治疗是否利于纠正胰岛素抵抗stagestage、weightweight 降糖治疗是否利于纠正多重危险因素降糖治疗是否利于纠正多重危险因素DBIDBI、TZDTZD 降糖治疗是否加速心血管疾病进展降糖治疗是否加速心血管疾病进展hypohypo、SUSU、INSINS 短期胰岛素治疗对高血糖毒症时胰岛功能
