1、施施 毅毅 南京军区南京总医院呼吸科南京军区南京总医院呼吸科 主要内容主要内容 解读亚洲解读亚洲HAPHAP协作组专家共识协作组专家共识 了解全国及地方细菌耐药现状了解全国及地方细菌耐药现状 理解贯彻卫生部理解贯彻卫生部4848号令号令 探讨适宜的探讨适宜的HAPHAP抗感染治疗方案抗感染治疗方案 亚洲亚洲HAP专家共识要点专家共识要点 HAPHAP分类及病原特点分类及病原特点 初始经验治疗考虑因素初始经验治疗考虑因素 HAPHAP推荐治疗方案推荐治疗方案 对对MDRMDR病原体的特殊考虑病原体的特殊考虑 疗程抗生素控制和轮替使用疗程抗生素控制和轮替使用 无无MDRMDR危险因素、早发性、任何
2、严重度危险因素、早发性、任何严重度 HAPHAP、VAPVAP的最初经验型治疗的最初经验型治疗 可能病原体可能病原体 推荐抗菌药物推荐抗菌药物 肺炎链球菌肺炎链球菌 头孢曲松、或左氧沙星、头孢曲松、或左氧沙星、莫西沙星、环丙沙星、莫西沙星、环丙沙星、或氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦，舒巴坦，或厄他培南或厄他培南 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 MSSAMSSA 敏感的肠道敏感的肠道GNBGNB 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 变形杆菌变形杆菌 沙雷菌属沙雷菌属 AJRCCM 2022；171：388 晚发、晚发、MDRMDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗危险因素和所有重症肺炎经验治疗 M
3、DRMDR 铜绿（铜绿（PAPA）产产ESBLESBL肺克肺克 不动杆菌不动杆菌 抗抗PA头孢类（头孢吡肟、头孢他头孢类（头孢吡肟、头孢他啶），或抗啶），或抗PA碳青霉烯类（亚胺碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南），或培南，美罗培南），或-lact/酶酶抑制剂（哌拉西林抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）他唑巴坦）+抗抗PA-FQs（环丙、左氧），或（环丙、左氧），或AMG（阿米卡星、庆大、妥布）（阿米卡星、庆大、妥布）MRSMRS 利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素 军团菌军团菌 MAL或或FQs AJRCCM 2022；171：388 美国和日本的医院获得性肺炎的不同点美国和日本的医院获得性肺炎的不
4、同点 几乎均为重症，以几乎均为重症，以VAPVAP为主，为主，死亡率死亡率:40%:40%重症、重症、VAPVAP 高死亡率高死亡率 以轻到中度患者居多以轻到中度患者居多 死亡率死亡率:20%:20%吸入性肺炎较多吸入性肺炎较多 其中混杂有窄谱其中混杂有窄谱抗菌素即可治疗抗菌素即可治疗的病例的病例？确立简单而明确的分类方法很重确立简单而明确的分类方法很重要要为了合理应用抗菌药为了合理应用抗菌药 必须应用强效抗菌药物必须应用强效抗菌药物降阶梯治疗降阶梯治疗 美国的医院获得性肺炎美国的医院获得性肺炎 日本的医院获得性肺炎日本的医院获得性肺炎 日本呼吸学会呼吸感染症相关指南制成委员会：日本呼吸学会呼
5、吸感染症相关指南成人医院获得性肺炎诊疗指南 院内肺炎治療院内肺炎治療 肺炎重症度 危険因子 群 別 抗菌薬選択 群 群 群 群 A B C 好中球減少 D 細胞性 免疫低下 E 液性 免疫低下 F G H 免疫能低下 人工呼吸管理下 誤 嚥 特殊病態下 重症 中 等 症 軽症 成人院内肺炎診療根本的考方日本呼吸器学会:2002年3月 旧 预后预测因素预后预测因素 肺炎重症度因素肺炎重症度因素 轻症组轻症组A组组 中度组中度组B组组 重症组重症组C组组 CTRX SBT/ABPC PAPM/BP TAZ/PIPC IPM/CS MEPM CFPM CLDM CAZ CLDM 或或 CPFX SB
6、T/ABPC 替代药物替代药物：CTX 替代药物替代药物：BIPM、DRPM 替代药物替代药物：CPR、CZOP 替代药物替代药物：AZT、SBT/CPZ、PZFX、CLDM B组组 AMK CPFX 替代药物替代药物：PZFX、GM、TOB、ISP 不符合不符合 符合符合 3項目以上該当項目以上該当 該当項目該当項目2項目以下項目以下 重症度分类及抗菌药物选择重症度分类及抗菌药物选择 由“日本呼吸学会呼吸感染症相关指南 成人医院获得性肺炎诊疗指南一局部改编而来 I 免疫缺陷：恶性肿瘤或免疫功能低下免疫缺陷：恶性肿瘤或免疫功能低下 R呼吸功能：为保持呼吸功能：为保持SpO290，应使，应使Fi
7、O235。O意识状态：意识水平的下降意识状态：意识水平的下降 A年龄：男性大于年龄：男性大于70岁，女性大于岁，女性大于75岁岁 D脱水：少尿或脱水脱水：少尿或脱水 CRP20 mg/dL 胸部胸部X线阴影局部超过一侧肺的线阴影局部超过一侧肺的2/3 阶梯治疗阶梯治疗 降阶梯治疗降阶梯治疗 疑心与绿脓菌相关时，归于疑心与绿脓菌相关时，归于B组组 降阶梯治疗降阶梯治疗 JRS和和ATS/IDSA各指南的分类关系各指南的分类关系 A组组 晚发性晚发性 有多重耐药的危险因素有多重耐药的危险因素 早发性早发性 无多重耐药的危险因素无多重耐药的危险因素 B组组 C组组 升阶梯治疗升阶梯治疗 JRS指南指
8、南 ATS/IDSA指南指南 社内研修用作図社内研修用作図 HAP分类及病原特点分类及病原特点 .4 5 .肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 或 MRSA 肠杆菌属 肺炎克雷伯菌,大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 住院时间住院时间天天 IDSA/ATS HAP治疗指南治疗指南 MRSA 革兰阴性肠杆菌，如肺炎克雷伯菌及大肠杆菌 亚洲亚洲HAP治疗共识治疗共识 与与 IDSA/ATS 指南不同，指南不同，亚洲国家早发亚洲国家早发HAP即存在即存在 对抗菌药物敏感的革兰对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌阴性肠杆菌 MRSA 主要因为在主要因为在VAP患者中更早患者中更早检测出耐
9、药菌株检测出耐药菌株 由此，经验性抗感染治疗时由此，经验性抗感染治疗时更细分出更细分出 早发早发HAP/早发早发VAP 晚发晚发HAP/晚发晚发VAP 应更早的覆盖耐药菌株治疗应更早的覆盖耐药菌株治疗 铜绿假单胞菌x x 常见于常见于VAP患者患者 ATS Am J Respir Crit Care Med,2022,171:388-416.Song JH,et al.Am J Infect Control 2022;36:S83-92 初始经验治疗考虑因素初始经验治疗考虑因素 MDR病原体感染的危险因素病原体感染的危险因素 发病时间发病时间早发或迟发早发或迟发 当地微生物学资料和耐药模式当地
10、微生物学资料和耐药模式 患者状态患者状态 下呼吸道样本革兰染色结果下呼吸道样本革兰染色结果 药物过敏药物过敏 潜在疾病潜在疾病 处方限制处方限制 治疗本钱治疗本钱 HAP微生物学及治疗推荐微生物学及治疗推荐 可能的致病菌可能的致病菌 IDSA/ATS 亚洲亚洲HAP共识共识 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 MSSA 对抗菌药物敏感的革兰对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌阴性肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 头孢曲松头孢曲松 或或 莫西沙星，左氧氟沙星，莫西沙星，左氧氟沙星，环丙沙星环丙沙星 或或 氨苄西
11、林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或 厄他培南厄他培南 头孢曲松，头孢曲松，头孢噻肟头孢噻肟 或或 莫西沙星，左氧氟沙星莫西沙星，左氧氟沙星 或或 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸钾，克拉维酸钾，氨苄氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦 或或 厄他培南厄他培南 或或 三代头孢三代头孢+大环内酯类大环内酯类 或或 单酰胺菌素单酰胺菌素+克林霉素克林霉素（对（对-内酰胺酶过敏患者内酰胺酶过敏患者）亚洲共识与亚洲共识与IDSA/ATS治疗早发治疗早发HAP推荐意见比较推荐意见比较 ATS Am J Respir Crit Care Med,2022,171:388-416.Song JH,et al.Am J Infec
12、t Control 2022;36:S83-92 注：黄色标注为亚洲注：黄色标注为亚洲HAP共识与共识与IDSA/ATS指南致病菌不同之处指南致病菌不同之处 早发早发VAP微生物学及治疗推荐微生物学及治疗推荐 IDSA/ATS 可能的致病菌可能的致病菌 亚洲亚洲HAP共识共识 可能的致病菌可能的致病菌 IDSA/ATS 推荐药物推荐药物 亚洲亚洲HAP共识共识 推荐药物推荐药物 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 MSSA 对抗菌药物敏感的革兰阴对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌性肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质
13、沙雷菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 MSSA 对抗菌药物敏感的革兰阴对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌性肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 多重耐药菌株多重耐药菌株 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 产（产（ESBL+）肺炎克雷伯菌）肺炎克雷伯菌 不动杆菌不动杆菌 MRSA 头孢曲松头孢曲松 或或 莫西沙星莫西沙星,，氧氟沙星，氧氟沙星，环丙沙星环丙沙星 或或 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或 厄他培南厄他培南 头孢吡肟头孢吡肟 或或 亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南 或或 哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦
14、三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星 或或 阿米卡星，庆大霉素，阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素妥布霉素 利奈唑胺，万古霉素利奈唑胺，万古霉素 亚洲共识与亚洲共识与IDSA/ATS治疗早发治疗早发VAP推荐意见比较推荐意见比较 注：黄色标注为亚洲注：黄色标注为亚洲HAP共识与共识与IDSA/ATS指南致病菌不同之处指南致病菌不同之处 ATS Am J Respir Crit Care Med,2022,171:388-416.Song JH,et al.Am J Infect Control 2022;36:S83-92 晚发晚发HAP微生物学及治疗推荐微生物学及治疗推荐 可能的致病
15、菌可能的致病菌 IDSA/ATS 亚洲亚洲HAP共识共识 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 MSSA 对抗菌药物敏感的革兰阴性对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 多重耐药菌株多重耐药菌株 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 产（产（ESBL+）肺炎克雷伯菌）肺炎克雷伯菌 不动杆菌不动杆菌 MRSA 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 头孢吡肟，头孢他啶头孢吡肟，头孢他啶 或或 亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南 或或 哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星
16、或或 阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素+利奈唑胺，万古霉素利奈唑胺，万古霉素 头孢吡肟，头孢他啶头孢吡肟，头孢他啶 或或 亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南 或或 哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星 或或 阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+氟喹诺酮类或氟喹诺酮类或 或氨基糖苷类或氨基糖苷类+氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或 环丙沙星环丙沙星+氨基糖苷类氨基糖苷类+利奈唑胺，万古霉素利奈唑胺，万古霉素+阿奇霉素或氟喹诺酮类阿奇霉素或氟喹诺酮类 亚洲共识与亚洲共识与IDSA/ATS治疗晚发治疗晚发HAP推荐意见比较推荐意见比较 ATS Am J Respir Crit Care Med,2022,171:388-416.Song JH,et al.Am J Infect Control 2022;36:S83-92 注：黄色标注为亚洲注：黄色标注为亚洲HAP共识与共识与IDSA/ATS指南致病菌不同之处指南致病菌不同之处 晚发晚发VAP微生物学及治疗推荐微生物学及
