1、LOGO 北京嘉和美康信息技术北京嘉和美康信息技术 以电子病历为核心的临床信息系统建设 GOODWILL goodwillcis 卫生部医院信息平台方案参与研制单位卫生部医院信息平台方案参与研制单位 目录目录 电子病历定义与内涵电子病历定义与内涵 1 国内应用现状国内应用现状 2 在医院信息化建设中的重要作用在医院信息化建设中的重要作用 3 goodwillcis 健康档案的重要信息来源健康档案的重要信息来源 4 优秀电子病历的特点优秀电子病历的特点 5 目录目录 电子病历定义与内涵电子病历定义与内涵 1 goodwillcis 对电子病历的不同理解对电子病历的不同理解 对电子病历的理解对电子
2、病历的理解 医生用计算机书写病历，狭义的病历内容医生用计算机书写病历，狭义的病历内容 病历全部内容的电子化，广义的病历内容病历全部内容的电子化，广义的病历内容 以患者为中心的临床信息集成手段以患者为中心的临床信息集成手段 病历扫描后以数字化方式保存，电子化存储方式病历扫描后以数字化方式保存，电子化存储方式 称谓称谓 电子病案：“病案内容的电子化电子病案：“病案内容的电子化 电子病历：医疗过程的电子化以及以人为中心集电子病历：医疗过程的电子化以及以人为中心集成成 电子健康档案：个人或家庭的根本健康及疾病情电子健康档案：个人或家庭的根本健康及疾病情况况 对电子病历的不同理解对电子病历的不同理解 国
3、外对电子病历的称谓国外对电子病历的称谓 EMR，Electronic Medical Record，电子病案 EPR，Electronic Patient Record，电子病历 CPR，Computerized Patient Record，计算机化病历 EHR，Electronic Health Record，电子健康档案 病历的定义病历的定义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。历和住院病历。引自卫生部引自卫生部?医疗机构病历管
4、理规定医疗机构病历管理规定?和和?病历书写病历书写根本标准根本标准?电子病历的定义电子病历的定义 以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健的信息，并可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，健的信息，并可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，满足所有的诊疗、法律和管理需求。满足所有的诊疗、法律和管理需求。引自美国医药研究所引自美国医药研究所IOM的的定义定义 电子病历的内涵电子病历的内涵 电子病历特征电子病历特征 全集成全集成 全过程全过程 全周期全周期 智能化智能化 多视图多视图 医疗医疗 护理护理 化验化验 各类检查各类检查 手术麻醉手术
5、麻醉 医嘱下达医嘱下达 护士处理护士处理 药房调剂药房调剂 床旁执行床旁执行 门诊门诊 住院住院 查体查体 历史记录历史记录 合理用药合理用药 临床路径临床路径 临床指南临床指南 临床决策临床决策 WEB浏览浏览 图形化图形化 电子病历的内涵电子病历的内涵 电子病历是医院临床诊疗工作的全面信息化电子病历是医院临床诊疗工作的全面信息化 电子病历是实现临床信息会聚和二次应用的技术电子病历是实现临床信息会聚和二次应用的技术手段手段 电子病历是一个目标电子病历是一个目标 电子病历更是一个开展过程电子病历更是一个开展过程 目录目录 国内外发展历程及应用现状国内外发展历程及应用现状 2 goodwillc
6、is 开展历程开展历程 电子病历最早的应用可追溯到电子病历最早的应用可追溯到2020世纪世纪7070年代年代，荷荷兰和英国的社区医疗系统率先引进使用电子病历兰和英国的社区医疗系统率先引进使用电子病历。自自8080年代末年代末，电子病历进入了综合性医疗中心和电子病历进入了综合性医疗中心和专科医院专科医院，对电子病历的认识和研发也越来越深对电子病历的认识和研发也越来越深入入，XMLXML、SGMLSGML、数据仓储等新技术使电子病历不数据仓储等新技术使电子病历不断取得革命性的进展断取得革命性的进展。电子病历是临床信息系统的核心电子病历是临床信息系统的核心，也将是整个也将是整个医院信息管理的主要内容
7、医院信息管理的主要内容。电子病历是医学信息电子病历是医学信息学中最难以实现学中最难以实现、最富于挑战性课题之一最富于挑战性课题之一，也是也是进展最快的课题之一进展最快的课题之一。goodwillcis 美国电子病历的开展美国电子病历的开展 1992年年IOM发布电子病历调查、发布电子病历调查、1997年再次调年再次调查修订查修订 1999年，年，IOM发布一份关于医疗过失的报告发布一份关于医疗过失的报告 每年有每年有4400098000人死于医疗过失，超出乳人死于医疗过失，超出乳腺癌、腺癌、AIDS和交通事故，位于死亡原因的第和交通事故，位于死亡原因的第8位。位。布什政府布什政府2004年年1
8、月国情咨文月国情咨文 通过电子健康记录，我们可以防止致命的医疗过通过电子健康记录，我们可以防止致命的医疗过失，降低医疗本钱，提高医疗效劳质量失，降低医疗本钱，提高医疗效劳质量 美国电子病历的开展美国电子病历的开展 电子病历开展的动因电子病历开展的动因 全国的医疗费用已经超过了全国的医疗费用已经超过了1.6万亿美元，每年有万亿美元，每年有高达高达3000亿美元的医疗费用没有起到改善病人治亿美元的医疗费用没有起到改善病人治疗结果的作用疗结果的作用 我们的医生和护士被迫用我们的医生和护士被迫用19世纪的工具去掌握世纪的工具去掌握21世纪的医学技术和复杂的医学信息世纪的医学技术和复杂的医学信息 病人重
9、要的医学信息散落在许多不同医疗记录中，病人重要的医学信息散落在许多不同医疗记录中，并且由许多不同的医疗和卫生机构所保存并且由许多不同的医疗和卫生机构所保存 手写的医嘱和处方极容易被误解或没有被正确执手写的医嘱和处方极容易被误解或没有被正确执行行 医生总是得不到最好的信息为收治的病人选择治医生总是得不到最好的信息为收治的病人选择治疗方案疗方案 美国电子病历的开展美国电子病历的开展 对策对策 在互联网上传输在互联网上传输X光片光片 电子化检验结果电子化检验结果 电子处方电子处方 在医疗信息技术示范性工程上的经费加倍至在医疗信息技术示范性工程上的经费加倍至10亿亿美元美元 美国电子病历应用现状美国电
10、子病历应用现状 临床数据仓库CDR、受控医学词汇 CMV、初步的冲突检测 CDSS,文档扫描 阶段 2 护理记录、电子给药记录、合理用药检测、科室级PACS 阶段 3 医生医嘱录入、基于循证医学的辅助决策 阶段 4 闭环式用药过程 阶段 5 医生医疗文书录入（结构化模板）、全功能辅助临床决策、完整 PACS 阶段 6 全电子化病历、与外部医疗机构共享 EHR、数据仓库 阶段 7 0.3%0.5%2.5%2.5%35.7%31.4%11.5%阶段 1 三大辅助科室：检验、放射、药房 2008年 阶段 0 三大辅助科室未应用 15.6%引自HimssAnalytics对美国5166所医院统计 其他
11、国家开展状况其他国家开展状况 英国英国 1998年年NHS提出提出8年规划，建全国病人信息共享年规划，建全国病人信息共享网网 2004年签订年签订10年价值年价值55亿英镑采购合同亿英镑采购合同 日本日本 医嘱系统已经普及，应用情况与国内类似医嘱系统已经普及，应用情况与国内类似 JAMI与与JAHIS联合开发电子病历平安与交换标联合开发电子病历平安与交换标准准 政府的目标是政府的目标是2022年年60%的的400张以上床的医张以上床的医院实现电子病历院实现电子病历 国内开展状况国内开展状况 医嘱系统得到广泛应用医嘱系统得到广泛应用 医生工作站在局部医院应用医生工作站在局部医院应用 新一代的病历
12、编辑软件新一代的病历编辑软件 逐步由管理信息系统向临床信息系统开展逐步由管理信息系统向临床信息系统开展 检验系统、检验系统、PACS、超声、内镜、病理、麻醉、监、超声、内镜、病理、麻醉、监护护 临床信息系统建设状况临床信息系统建设状况 122211236112262913383230323122433155142434361996134111057411365191961271811816162174212230%20%40%60%80%100%区域卫生信息系统区域卫生信息系统临床决策支持系统临床决策支持系统PACSPACS病理科信息系统病理科信息系统放射科信息系统(RIS)放射科信息系统(R
13、IS)重症监护信息系统重症监护信息系统手术麻醉信息系统手术麻醉信息系统超声影像信息系统超声影像信息系统心电图信息系统心电图信息系统实验室信息系统(LIS)实验室信息系统(LIS)电子病历平台(EMR)电子病历平台(EMR)住院护士工作站住院护士工作站病区医生工作站病区医生工作站门急诊医生工作站门急诊医生工作站已有已有正在建正在建部分试用部分试用准备建准备建无计划无计划不知道不知道N44 据2022年CHIMA对北京地区医院CIO调查结果 最重要的信息系统最重要的信息系统 11313166941131578711111133829872112138527381112123165317501020
14、3040其他其他基于互联网的临床业务应用基于互联网的临床业务应用客户关系管理(CRM)客户关系管理(CRM)企业资源规划(ERP)企业资源规划(ERP)供应链管理系统供应链管理系统移动系统移动系统智能商务/辅助决策智能商务/辅助决策知识管理系统(KMS)知识管理系统(KMS)临床数据仓库临床数据仓库院内病人主索引(EMPI)院内病人主索引(EMPI)PACSPACS院内临床信息共享院内临床信息共享医院业务管理系统(HMIS)医院业务管理系统(HMIS)计算机化医嘱录入(CPOE)计算机化医嘱录入(CPOE)临床医技信息系统(CIS)临床医技信息系统(CIS)电子病历平台(EMR)电子病历平台(
15、EMR)第一因素第一因素第二因素第二因素第三因素第三因素第四因素第四因素第五因素第五因素N44 据2022年CHIMA对北京地区医院CIO调查结果 国内医院信息系统应用情况国内医院信息系统应用情况 门诊划价收费系统门诊划价收费系统 82.44%门诊药房管理系统门诊药房管理系统 80.37%门诊医生工作站系统门诊医生工作站系统 21.59%住院病人费用管理系统住院病人费用管理系统 82.97%住院病人医嘱管理系统住院病人医嘱管理系统 55.75%住院药房管理系统住院药房管理系统 78.14%住院医生工作站系统住院医生工作站系统 22.3%住院护士工作站系统住院护士工作站系统 64.89%药库管理
16、系统药库管理系统 80.24%临床检验分系统临床检验分系统 26.43%PACS系统系统 9.00%电子病历电子病历 8.98%据卫生部2022年对全国3765所医院统计结果 目录目录 在医院信息化建设中的重要作用在医院信息化建设中的重要作用 3 goodwillcis 开展电子病历的意义开展电子病历的意义 1 2345 电子病历相比纸质病历的优势电子病历相比纸质病历的优势 应用的应用的过程化过程化 信息的信息的集成化集成化 展现的展现的多样化多样化 功能的功能的智能化智能化 共享的共享的网络化网络化 统计的统计的结构化结构化 存储的存储的电子化电子化 医疗管理之利器医疗管理之利器 医师自评 科控科室主任-科室质控医生 院控（质控科-医务处）核心管理质控、上报管理 病案专家质控 规则 机制 流程 患者 病案终末质控病历内涵质控 医疗科研之基石医疗科研之基石 数据聚合 Internet 远程CRF协同平台 科研工程管理工具 数据 清洗 规那么发布 多中心 科研协作机构 返回确认 单病种最小数据集 数据对照字典 CRF设计/发布工具 数据合法性规那么 电子CRF数据集 CRF A CRF
