1、 Her-2阳性乳腺癌治疗根本原那么阳性乳腺癌治疗根本原那么 -临床实践中如何运用治疗临床实践中如何运用治疗指南指南 郑州大学第一附属医院 乳腺外科 王楠 Trastuzumab,the first biological therapy in HER2-positive breast cancer patients in 1997 Biological Rayter&Mansi.Medical Therapy of Breast Cancer 2003 Chemotherapy Radiotherapy 3000 BC 1500s 1800s Surgery Hormonal manipula
2、tion 1937 1950 1997 乳癌治疗指南乳癌治疗指南/专家共识专家共识 St.Gallen(欧洲欧洲)NIH(美国美国)NCCN(美国美国)1978 1983 1988 1992 1995 1998 2001 2003 2022 1980 1985 1990 2000 1996 2022 cNCCN 中国乳癌临床实践指南中国乳癌临床实践指南 2022 2022年年 乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识 2022 中国抗癌协会乳癌专业委员会指南中国抗癌协会乳癌专业委员会指南 Her-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会中国
3、抗癌协会乳腺癌专业委员会?中华肿瘤杂志中华肿瘤杂志?2022；232 Her-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识 已有的循证医学证据和专家共识已有的循证医学证据和专家共识 标准标准 Her-2检测存在的问题和解决方法检测存在的问题和解决方法 Her-2阳性晚期乳腺癌治疗阳性晚期乳腺癌治疗 辅助治疗曲妥珠单抗使用的根本原那么辅助治疗曲妥珠单抗使用的根本原那么 Her-2阳性乳腺癌新辅助治疗假设干问题阳性乳腺癌新辅助治疗假设干问题 Her-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识 已有的循证医学证据和专家共识已有的循证医学证据和专家共识 标准标准 Her-2检测存在的问题和解
4、决方法检测存在的问题和解决方法 Her-2阳性晚期乳腺癌治疗阳性晚期乳腺癌治疗 辅助治疗曲妥珠单抗使用的根本原那么辅助治疗曲妥珠单抗使用的根本原那么 Her-2阳性乳腺癌新辅助治疗假设干问题阳性乳腺癌新辅助治疗假设干问题 Prognostic Factors Her-2 首先是预后指标首先是预后指标 Yes,for Every Patient TNM staging histologic grade histologic type hormone receptor status HER-2 expression lymphatic and vascular channel invasion N
5、ot Routinely mitotic figure counts p53 Cyclin E proliferation markers DNA ploidy microvessel density EGFR TGF-bcl-2 cathepsin D Tumor cells in blood/marrow Gene expression profiles ASCO Her-2 中华病理学会专家共识中华病理学会专家共识 Her-2 检测的标准化检测的标准化 Her-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识 1、Her-2是乳腺癌重要的预后指标和靶向是乳腺癌重要的预后指标和靶向Her-
6、2药物药物的预后指标；的预后指标；2、靶向、靶向HER2药物治疗适应症是药物治疗适应症是HER2阳性乳腺癌。阳性乳腺癌。3、HER2阳性的定义可以是标准免疫组化阳性的定义可以是标准免疫组化IHC+，或检测原位荧光杂交法，或检测原位荧光杂交法FISH阳性。阳性。Her-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识 4、如果免疫组化检测显示HER2+，可以直接判断为HER-2阳性；如果免疫组化检测HER-2(+)，应该再进行FISH检测以明确。如果标准实验室免疫组化检测结果 HER-2(-)或HER-2(+)，那么判断为HER2阴性。Her-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识 5
7、、HER-2阳性判断也可以通过FISH或CISH检测。在合格实验室进行的FISH或CISH检测，阳性者那么可判断为HER-2阳性。如果所得结果为临界值，那么可以根据免疫组化结果判断。Her-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识 6、如果患者病情开展不符合HER-2阴性患者特点，临床认为有可能是HER-2阳性，或者复发转移患者治疗过程中为了争取治疗时机，建议进行HER-2的重新检测，可以用原发肿瘤标本，更提倡复发病灶再活检，方法可以用IHC或FISH。Her-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识 已有的循证医学证据和专家共识已有的循证医学证据和专家共识 标准标准 Her-
8、2检测存在的问题和解决方法检测存在的问题和解决方法 Her-2阳性晚期乳腺癌治疗阳性晚期乳腺癌治疗 辅助治疗曲妥珠单抗使用的根本原那么辅助治疗曲妥珠单抗使用的根本原那么 Her-2阳性乳腺癌新辅助治疗假设干问题阳性乳腺癌新辅助治疗假设干问题 Herceptin(H)+Cytotoxics Phase III trial:paclitaxel+H:Superior RR,TTP and OS,compared to paclitaxel (Slamon D,NEJM 2001)FDA and EMEA approved(Pac+Doc;EU)Randomized phase II trial:d
9、ocetaxel+H:Superior RR,TTP,and median OS compared to docetaxel(Marty,M,et al,JCO 2022)Phase IIs of Herceptin with other chemo:Vinorelbine:68%RR(Burstein H,JCO 2003)Gemcitabine:64%RR(Brufsky A,SABC 2004)Capecitabine:77%RR(Xu,SABC 2004)Docetaxel q week:70%RR(Bines J,SABC 2003)Her-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专
10、家共识 HER2阳性复发转移乳腺癌治疗原那么 1、HER2阳性晚期复发转移乳腺癌，首选治疗应该是含曲妥珠单抗为根底的治疗，根据患者激素受体状况、既往新辅助治疗用药情况，选择治疗方案。HER2阳性复发转移乳腺癌治疗原那么阳性复发转移乳腺癌治疗原那么 临床研究结果说明，曲妥珠单抗单药治疗临床研究结果说明，曲妥珠单抗单药治疗HER2阳性转移性乳腺癌有一定疗效，但更多阳性转移性乳腺癌有一定疗效，但更多临床研究显示，曲妥珠单抗与化疗药物联合效临床研究显示，曲妥珠单抗与化疗药物联合效果更好。果更好。两项关键性研究，奠定了曲妥珠单抗联两项关键性研究，奠定了曲妥珠单抗联合紫杉类药物做为合紫杉类药物做为HER2
11、阳性晚期乳腺癌一线阳性晚期乳腺癌一线治疗的地位。治疗的地位。Pivotal Phase III Combination Trial(H0468G):Overall Survival In HER2 3+Patients Smith IE.Anticancer Drugs 2001;12:S310 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 18 25 Time(months)Probability of survival Paclitaxel subgroup 40%H+P P HER-2阳性复发转移乳腺癌治疗原阳性复发转移乳腺癌治
12、疗原那么那么 蒽环类化疗失败的HER2 阳性乳腺癌，曲妥珠单抗联合紫杉醇或多西紫杉醇，可以作为首选的一线方案。紫杉类治疗失败的HER2 阳性乳腺癌，曲妥珠单抗可以联合长春瑞滨、铂类、卡培他滨等。曲妥珠单抗治疗疾病进展后继续曲妥珠单抗治疗疾病进展后继续 曲妥珠单抗还是停药曲妥珠单抗还是停药 1、继续用曲妥珠单抗，联合其他化疗、继续用曲妥珠单抗，联合其他化疗 传统细胞毒药物治疗，出现疾病进展意味着需传统细胞毒药物治疗，出现疾病进展意味着需要更换治疗方案。但曲妥珠单抗由于其不同的要更换治疗方案。但曲妥珠单抗由于其不同的作用机制，患者曾经治疗有效而其后出现疾病作用机制，患者曾经治疗有效而其后出现疾病进
13、展时并不一定需要停药。进展时并不一定需要停药。临床前研究显示，持续应用曲妥珠单抗抑制临床前研究显示，持续应用曲妥珠单抗抑制HER2表达有助于控制乳腺癌细胞生长，而停表达有助于控制乳腺癌细胞生长，而停 止曲妥珠单抗，肿瘤生长加快。止曲妥珠单抗，肿瘤生长加快。21 Multiple lines of trastuzumab provide a survival benefit for women with metastatic breast cancer:results from the Hermine cohort Study E-C Antoine,J-M Extra,A Vincent-Sa
14、lomon,L Bergougnoux,F Campana,M Namer on behalf of the Hermine investigators Clinique Hartmann,Neuilly-sur-Seine;Institut Paoli Calmettes Marseille;Institut Curie,Paris;Roche,Neuilly-sur-Seine;Centre Azuren de Cancrologie,Mougins,France Impact of continuing trastuzumab beyond progression on 1st-line
15、 MBC therapy:OS from date of progression 30 0 5 15 25 0.0 0.2 1.0 0.8 0.6 0.4 Months 10 20 Probability 4.6 Median OS,months p value 4.6 95%CI 2.8,10.4 Extra et al 2022 Median follow-up:24.1 months Trastuzumab stopped at disease progression 21.3 0.0001 21.3 17.8,29.3 Trastuzumab continued after disea
16、se progression 曲妥珠单抗治疗疾病进展后继续曲妥珠单抗治疗疾病进展后继续 曲妥珠单抗还是停药曲妥珠单抗还是停药 继续用曲妥珠单抗，联合其他化疗 HER2阳性乳腺癌曲妥珠单抗联合化疗治疗中出现疾病进展时，可继续保存曲妥珠单抗，而换用其他联合化疗方案治疗。循证医学 EBM Evidence-Based Medicine 最高等级最高等级 I 级级 多研究的汇总分析多研究的汇总分析 最可信最可信 但最难得到但最难得到 最低等级最低等级V级级 专家个人经验和个案报告专家个人经验和个案报告 最不可信最不可信 但又非常重但又非常重要要 Her-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识 曲妥株单抗辅助治疗用药时机曲妥株单抗辅助治疗用药时机 推荐AC-TH 不适合蒽环药物的患者可以用 TCH 也可以完成化疗后开始 H 辅助治疗已经结束,处于无病状态的患者可以使用H(HERA)Her-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识 曲妥株单抗辅助治疗用药疗程曲妥株单抗辅助治疗用药疗程 目前认为 HER-2 阳性乳腺癌曲妥株单抗 辅助治疗适宜的用药周期为 1年 不推荐曲妥株单抗辅助
