1、1 20222022版慢性乙型肝炎防治指南版慢性乙型肝炎防治指南 治疗局部治疗局部(二二)特殊情况的处理特殊情况的处理 2 主主 要要 内内 容容 1.干扰素治疗无应答的处理干扰素治疗无应答的处理 2.NA治疗无应答的处理治疗无应答的处理 3.化疗和免疫抑制剂治疗的处理化疗和免疫抑制剂治疗的处理 4.HBV/HCV合并感染患者的处理合并感染患者的处理 5.HBV和和HIV合并感染患者的处理合并感染患者的处理 6.乙型肝炎肝衰竭的处理乙型肝炎肝衰竭的处理 7.乙型肝炎导致的肝癌的处理乙型肝炎导致的肝癌的处理 8.肝移植患者的处理肝移植患者的处理 9.妊娠相关情况的处理妊娠相关情况的处理 10.儿
2、童慢性乙型肝炎患者的处理儿童慢性乙型肝炎患者的处理 3 干扰素治疗无应答的处理干扰素治疗无应答的处理 经标准普通经标准普通IFN或或PEG IFN治疗无应答治疗无应答者，假设有治疗指征可以选用核苷酸者，假设有治疗指征可以选用核苷酸类似物再治疗类似物再治疗。4 NANA治疗无应答的处理治疗无应答的处理 对于对于NA标准治疗后原发性无应答者，标准治疗后原发性无应答者，即治疗至少即治疗至少6个月时血清个月时血清HBV DNA下降幅下降幅度度2 log10，应改变治疗方案继续治疗应改变治疗方案继续治疗。5 接受化疗和免疫抑制剂治疗者的处理接受化疗和免疫抑制剂治疗者的处理 对于因其他疾病而接受化疗、免疫
3、抑制剂治疗者，应常规筛查HBsAg；假设HBsAg阳性，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷(酸)类似物。核苷(酸)类似物停用后可能出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重视。干扰素有骨髓抑制作用，应当防止选用。6 化疗化疗 LAM预先治疗过程中预先治疗过程中HBV DNA和和ALT变化趋势变化趋势 肝衰竭肝衰竭 慢性肝炎慢性肝炎 急性急性 肝炎肝炎 血清血清HBV DNA峰值的出现与肝峰值的出现与肝炎发生的时间间隔是可变的炎发生的时间间隔是可变的 Lau GKK.Hepatol Int 2022；2:152162 化疗期间化疗期间HBVHBV再激活的自然
4、史再激活的自然史 7 糖皮质激素致乙型病毒性肝炎再活动肝衰死亡糖皮质激素致乙型病毒性肝炎再活动肝衰死亡1 1例例 个案报道个案报道 男性，男性，26岁，岁，6年前因反复鼻腔及牙龈出血，当地诊年前因反复鼻腔及牙龈出血，当地诊为“特发性血小板减少性紫癜为“特发性血小板减少性紫癜 8周前因血小板明显减少，予泼尼松、地塞米松治疗周前因血小板明显减少，予泼尼松、地塞米松治疗 用激素治疗用激素治疗6周时：周时：ALT 103 U/L，A/G2927.2 g/L；HBsAg,HBeAg及及anti-HBc阳性阳性 腹部超声示弥漫性肝损害，脾大。腹部超声示弥漫性肝损害，脾大。张福奎张福奎,等等.临床误诊误治临
5、床误诊误治.2022 7 8 患者肝功能等检查结果变化情况患者肝功能等检查结果变化情况 LAM Death 8 张福奎张福奎,等等.临床误诊误治临床误诊误治.2022 9 Risk Classification for HBV Reactivation Kusumoto S,et al.Int J Hematol,2022；90:13-23.9 10 LamLam预防化疗免疫抑制剂治疗后预防化疗免疫抑制剂治疗后HBVHBV关肝衰竭发生关肝衰竭发生 荟萃分析荟萃分析 Loomba R,et al.Ann Internmed,2022;148:519-28 Hsu C,et al.Hepatolo
6、gy,2022;47:844-53.11 RCTRCT结论：结论：在非霍杰金淋巴瘤患者，在非霍杰金淋巴瘤患者，只有预防性应用只有预防性应用LamLam，才能降低化疗引起的才能降低化疗引起的HBVHBV再激活再激活 12 抗抗-CD20CD20单抗美罗华单抗美罗华RituximabRituximab 可引起可引起HBsAgHBsAg-/anti/anti-HBc+HBc+者者HBVHBV再激活再激活 Niitsu N,et al.J Clin Oncol 2022;28:5097-100 12 13 HBsAgHBsAg-/抗抗-HBc+HBc+者化疗和免疫抑制剂者化疗和免疫抑制剂 治疗后肝炎发
7、生率治疗后肝炎发生率 平均发生时间在18.5周12-28周 HBV相关肝炎发生率为3.3%8/244 其中发生肝衰竭者达37.5%3/8 推荐密切监测HBV DNA和HBsAg，假设阳转那么应及时抗病毒治疗 Hui CK,et al.Gastroenterology.2022;131:59-68.14 化疗和免疫抑制剂治疗的处理化疗和免疫抑制剂治疗的处理 对HBsAg阴性、抗HBc阳性患者 在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体治疗时，应密切监测HBV DNA和HBsAg 假设出现阳转那么应及时加用抗病毒治疗 15 疗程 基线HBV DNA2 000 IU/
8、mL，完成化疗或免疫抑制剂治疗后，稳固治疗6个月；基线HBV DNA2 000 IU/mL，停药标准同免疫功能正常的慢性乙型肝炎患者。药物选择 预期疗程12个月者可选用拉米夫定或替比夫定。预期疗程更长者，应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯。预防乙肝再活动抗病毒治疗建议预防乙肝再活动抗病毒治疗建议 16 HBV/HCVHBV/HCV合并感染患者的处理合并感染患者的处理 对HBV/HCV合并感染患者，应先确定是那种病毒占优势，然后决定如何治疗。如患者HBV DNA104拷贝/mL，而HCV RNA测不到，那么应先治疗HBV感染。对HBV DNA水平高且可检测到HCV RNA者，应先用标准剂量聚乙二醇化
9、干扰素和利巴韦林治疗3个月，如HBV DNA无应答或升高，那么加用拉米夫定或恩替卡韦或阿德福韦酯治疗。17 HBV/HCVHBV/HCV共感染者共感染者 HBV DNA HCV RNA ALT 推荐方案 低于检测下限 可检出 正常 参照HCV治疗标准方案 可检出 可检出 2ULN 根据病情，HCV标准方案，可联合核苷（酸）类似物 可检出 低于检测下限 2ULN 参照HBV指南 低于检测下限 低于检测下限 正常 暂不治疗，定期监测 18 HBV/HIVHBV/HIV合并感染患者的处理合并感染患者的处理 对于符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗标准的患者应当实施治疗。对一过性或轻微ALT升高12ULN的患者
10、，应当考虑肝活检-3。对于未进行HAART治疗和近期不需要进行HAART治疗的患者CD4500mm3，应选用无抗HIV活性的药物进行抗乙型肝炎病毒治疗，例如聚乙二醇化干扰素或阿德福韦酯。19 对于正在接受有效HARRT治疗的患者，假设HARRT方案中无抗乙型肝炎病毒药物，那么可选用聚乙二醇化干扰素或阿德福韦酯治疗-3。对于拉米夫定耐药患者，应当加用阿德福韦酯治疗。当需要改变HAART方案时，除非患者已经获得HBeAg血清转换、并完成了足够的稳固治疗时间，否那么不应当在无有效药物替代前就中断抗乙型肝炎病毒的有效药物-3。HBV/HIVHBV/HIV合并感染患者的处理合并感染患者的处理 20 HB
11、V HIV 药物选择 备注 需要治疗 暂不治疗 Peg IFN或ADV 无抗HIV活性药物 需要治疗 需要HAART治疗 LAM加替诺福韦，或恩曲他滨加替诺福韦 应用对HBV和HIV同时有效药物 需要治疗 HAART治疗中，但无抗HBV药物 加用Peg IFN或ADV LAM耐药，需要治疗 加用替诺福韦或ADV 正在治疗 需要改变 HAART方案 不能中断 HBV治疗 HBV/HIVHBV/HIV合并感染患者的处理合并感染患者的处理 21 乙型肝炎导致的肝衰竭乙型肝炎导致的肝衰竭 大局部急性乙型肝炎呈自限性经过，不需要常规抗病毒治疗。但对局部重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗III。
12、HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭的患者，只要检出HBV DNA，均应使用核苷酸类似物抗病毒治疗III。22 乙型肝炎导致的原发性肝细胞癌乙型肝炎导致的原发性肝细胞癌 HCC肝切除术时HBV DNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一 抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期 因此，对HBV DNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷酸类似物抗病毒治疗。23 NA治疗改善治疗改善HBV相关相关HCC的生存率的生存率 Koda M,et al.Intern Med,2022;48:11-7.24 肝移植患者肝移植患者 对拟肝移植的对拟肝移植的HBV相关疾病患者相关疾病患者
13、 如可检出如可检出HBV DNA，应于肝移植术前，应于肝移植术前13个月起服用拉个月起服用拉米夫定，每日米夫定，每日 100 mg；术中无肝期给予术中无肝期给予HBIG；术后长期使用拉米夫定和小剂量；术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG。对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的药物治对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的药物治疗。疗。对复发低危者移植前对复发低危者移植前HBV DNA阴性，移植后阴性，移植后2年未复年未复发，可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防发，可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防II 25 低剂量低剂量HBIG+LAMHBIG+LAM长期治疗长期治疗 有效预防有效
14、预防HBVHBV再发再发 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 365 730 1095 1460 1825 d Days after transplantation Anderson RD,et al.Clin Transplant.2022;21:510-7 Patients survival(%)No prophylaxis HBIG on days 0 and 2 Low-dose HBIG plus lamivudine High-dose HBIG for long term 26 HBIG+Lam vs Lam Zheng S et al.Liver
15、Transplant.2022;12:253-8 LAM+HBIG,n=114 pts LAM,n=51 pts HBV DNA 105 at LT:Recurrence 88%in the LAM group vs 28%in combined group HBV DNA 105 at LT:Recurrence 18%in the LAM group vs 8%in combined group 27 妊娠相关情况处理妊娠相关情况处理 育龄女性患者，假设有治疗适应症，未妊娠者可应用干扰育龄女性患者，假设有治疗适应症，未妊娠者可应用干扰素或核苷素或核苷(酸酸)类似物，且在治疗期间应采取可靠措
16、施避孕。类似物，且在治疗期间应采取可靠措施避孕。口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠患者，假设是拉米夫口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠患者，假设是拉米夫定或其它妊娠定或其它妊娠B级药物，在充分告知风险、权衡利弊、患者知级药物，在充分告知风险、权衡利弊、患者知情同意情况下，可继续治疗。情同意情况下，可继续治疗。妊娠中出现肝炎发作者，视程度决定是否给予抗病毒治疗，妊娠中出现肝炎发作者，视程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者知情同意情况下，可用拉在充分告知风险、权衡利弊，患者知情同意情况下，可用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗III。28 美国美国FDA关于抗乙肝药物妊娠平安性分级关于抗乙肝药物妊娠平安性分级 Terrault NA,et al.Semin Liver Dis.2022;27:18-24.29 LamLam对胎儿的影响对胎儿的影响 Terrault NA,et al.Semin Liver Dis.2022;27:18-24.婴儿异常率 30 妊娠相关情况处理妊娠相关情况处理 育龄期妇女有指征者 治疗中妊娠者 妊娠中乙肝发作者
