1、2022版病案首页填写与相关问题 北京协和医院病案科 刘爱民 2022.4.15 目标：1、解析新版病案首页 2、介绍新疾病编码库的应用方法 3、简介病种付费 病案是宝 病案是协和的三宝之一 病历书写是建立临床思维过程 病案是医院各学科开展的支持平台 病案信息支持医院科学化管理 病案信息支持卫生信息管理 一、2022版新病案首页 卫生部关于修订住院病案首页的通知 卫医政发202284号 为提高医疗机构科学化、标准化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术根底，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。请于2022年1月1日开始施行。
2、一病案首页的设计思想 1、为医疗、研究、教学目的检索病案效劳 2、为医院管理的信息统计效劳 3、为医疗付款提供效劳 二病案首页设计的根本原那么 1.获得性：每一项数据均可从病案中采集获得性：每一项数据均可从病案中采集。2.科学性：每一工程的制定有明确的意义科学性：每一工程的制定有明确的意义。3.客观性：减少临床医师主观判断的工程客观性：减少临床医师主观判断的工程。4.共享性：通过医院共享性：通过医院HIS或其他系统到达或其他系统到达根底数据的共享。根底数据的共享。三首页解读1 三首页解读2 三首页解读3 三首页解读4 三首页解读5 四首页实施 考虑当地医疗机构的特殊要求 考虑本单位的特殊要求
3、考虑医疗改革的需要 设计本单位首页 设计信息采集流程 设计软件 1、考虑当地医疗机构的特殊要求 北京版首页修改1 1、考虑当地医疗机构的特殊要求 北京版首页修改2 2、协和版病案首页1 2、协和版病案首页2 2、协和版病案首页3 2、协和版病案首页4 3、信息采集流程 五首页填写的问题与注意 1、首页签名需要手写或可靠电子签名 2、凡 需要填写阿拉伯数字 3、栏目没有的填写“4、疾病编码采用全国统一的ICD编码，即：?疾病分类与代码?，估计在1月，或2月卫生部会发布 5、年龄缺乏一周岁，用分数形式表示7/30，意义为本月共30天，新生儿为出生后第7天住院。6、新生儿出生体重指患者出生后第一小时
4、内称得的重量，要求精确到10克。新生儿入院体重也要求精确到10克。7、职业共13个：国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业、个体经营者、无业人员、退离休人员、其他。8、现住址：近期常住地址，不是饭店等临时地址。9、联系人关系：配偶准确应为丈夫、妻子、子、女、孙子、孙女、外孙子、外孙女、父母准确应为父亲、母亲、祖父母准确就为祖父、祖母、兄、弟、姐、妹。非家庭成员统一为“其他，附加说明如：同事、路人、朋友 10、入院途径 1由其他机构转入：目前一般没有转诊介绍信，因此通过入院前的询问可获得是否为其他医院建议转诊的信息。2其他：是指未经过门诊、急诊、转诊的
5、患者。如，患者在其他医院看病后，自己认为应当去更高级别的医院就诊。11、转科科别：如果超过一次以上的转科，可用“表示。12、住院天数：入、出院算一天。13、门、急诊诊断：入院前的诊断，也视为入院诊断。14、出院诊断 1主要诊断：为临床诊断。本次医疗事件中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病。产科为主要并发症或伴随疾病。2其他诊断：除主要诊断外的所有出院诊断，包括合并症和并发症。15、入院病情：对出院诊断进行评估，看是否在入院是已存在、未确定、不明确、不存在，四个标准。1有：入院时已经存在；2临床未确定：出院诊断在入院时已存在，但诊断不明确或为可疑诊断3情况不明：出院诊断在
6、入院时已存在或可能存在，但处于窗口期或潜伏期或者根本未能检测出来。4无：入院时明确不存在的疾病诊断。16、损伤、中毒的外部原因：引起损伤、中毒的事件或物质。而且要指出事件的性质是自杀、他杀、意外、意图不明、有害效应。17、病理号：标本号 18、死亡患者尸检：非死亡者在填写“19、血型：如果本次住院未进行检查，仍要填写“6，意思为未查。20、签名 1三级医院中，科主任栏签名可由病区负责医师代签。其他级别医院在特殊情况下可指定病区负责人代签。2责任护士：由护士长或当班责任护士签字 3手术级别：共四级，只有少数省份有标准。没有标准的省份，目前可以根据卫生部?医疗技术临床应用管理方法?卫医政发2022
7、18号执行。21、手术及操作名称 1手术：指在手术室进行的外科操作包括探查术及治疗性介入性操作。2操作：指在手术室或非手术室进行的检查性、诊断性操作。22、切口愈合等级：0类切口指体表无切口或介入性小切口。23、愈合等级：“其他指出院时切口未拆线或无需要拆线且愈合情况尚未明确。24、离院方式 1医嘱转社区卫生效劳机构/乡镇卫生院：需要填写接收的效劳机构名称。2非医嘱离院：自己或家属决定离院，逃跑。25、是否有出院31天内再住院方案：需要填写再入院的目的。26、颅脑损伤患者昏迷时间：分别统计入院前、入院后昏迷时间的总和。27、住院费用 1费用的信息应来自HIS，不需要医师填写 2由于10个类别的
8、费用与过去不一样，需要将现存的收费类别重新归类 3建议保存总费用及自费金额指已经实现城镇职工、城镇忧虑根本医疗保险或新农合即时结报的地区需要别离自费金额 六计算机首页样式1 六计算机首页样式2 六计算机首页样式3 六计算机首页样式4 二、二、ICD与统一疾病与分类编码表与统一疾病与分类编码表(一)临床路径 1.临床路径的概念(1)名称：Clinical pathways Care pathways Critical pathways Integrated care pathways Care maps Clinical paths Practice guidelines/parameters
9、Clinical guidelines Clinical protocols/algorithms Clinical benchmarking 临床路径：临床路径：就是就医过程，即：入院入院 出院出院 门门 诊诊 复诊复诊 患者一般资料患者一般资料 手术手术 病史、体检病史、体检 术前评估术前评估 药药 物物 入路径标准入路径标准 选择治疗方案选择治疗方案 出院标准出院标准 变异及原因分析变异及原因分析 诊断诊断 住住 院院 重点医嘱重点医嘱 主要护理工作主要护理工作 标准住院流程标准住院流程 临床路径表单临床路径表单 出院出院 临床路径的内容：临床路径的内容：住院流程表单住院流程表单 交通路
10、标交通路标 2一种质量管理工具 标准化医疗流程，减少变化，改善结果。全面质量管理(total quality management)各案管理(case management)以病人为中心的照护单元(patient-centered care units)成果管理(outcomes management)3某一疾病的某种治疗措施 临床路径是某种疾病的指医疗指南。例如：阑尾炎 保守治疗 开腹切除 内镜下切除 阑尾炎有三个路径，三个路径的综合就是阑尾炎治疗临床指南。2、临床路径对医院的影响 1增加管理本钱 2降低医疗费用 3增加医疗投诉风险 科学 实施临床路径有利于提高医院的社会效益和经济效益 3、
11、开展临床路径应当注意问题 1了解适用对象 明确适用对象 卫生部文件中的适用对象与进入路径的标准有重叠。应当重视疾病诊断及手术的填写及编码。这是今后统计、分析的根底。2了解临床路径疾病名称的内在含义 疾病诊断常常包含一组病 例1:轻症急性胰腺炎,包括了:特发性急性胰腺炎(轻症)胆汁型急性胰腺炎(轻症)酒精性急性胰腺炎(轻症)药物性急性胰腺炎(轻症)创伤性急性胰腺炎(轻症)手术后急性胰腺炎(轻症)例2：膀胱肿瘤+TURBT术 包含：C67 膀胱恶性肿瘤 C79.1 未特指的膀胱和其他泌尿系统继 发性肿瘤 D09.0 膀胱原位癌 D30.3 膀胱良性肿瘤 D41.4 膀胱动态未定和性质未特指的肿瘤
12、疾病名称有是只包含某个疾病的某种类型 例1:先天性巨结肠ICD-10：Q43.101，Q43.102，Q43.103 包括疾病:Q43.101 先天性短段型巨结肠 Q43.102先天性普通型巨结肠 Q43.103先天性长段型巨结肠 不包括：Q43.104先天性全段型巨结肠 Q43.105先天性超短型巨结肠 进入路径的疾病通常是疾病+操作 先天性巨结肠ICD-10：Q43.101，Q43.102，Q43.103 伴有以下手术操 先天性巨结肠根治术 48.4-48.6 经肛门结肠拖出术 48.4 腹腔镜先天性巨结肠根治术 45.43 开腹先天性巨结肠根治术 45.79 3正确编码 编码入院诊断 例
13、如：社区获得性肺炎不是出院的诊断 肺炎出院诊断填写的规那么：明确病因,描述中应指出病因。如：支原体性肺炎 病因不明确，描述中尽可能找出部位。如：支气管肺炎 社区获得性肺炎一般是入院前诊断 总结 临床路径不是DRG 临床路径不是单病种 临床路径不是临床指南 临床路径是临床指南的某一个具体片段 一个疾病可以有多条路径 临床路径中的治疗方案选择只应针对本路径 几个相 关名词 DRGs 单病种单病种 临床指南临床指南 临床路径临床路径 循证医学循证医学 二病种付费准备 1、国际开展DRGs的背景与效果 1美国的医疗费用上涨的情况 美国的医疗机构是多元性的，按医疗市场竞争机制运行。“卫生产业成为美国国民
14、经济中最大的产业之一。美国卫生投入情况 卫生费用所占国民生产总值Gross National Products，GNP的比例 逐年上升。1950 4.4 1980 9.4 1960 5.3 1989 12.8 1970 7.5 1992 14 直到今日仍保持在14上下的水平 2造成美国卫生费用上涨的原因 医疗费用的上涨和自然人口的增加，特别是65 岁以上老年人口在总人口中所占比例的提高。通货膨胀。新技术和新效劳工程的出现。据20世纪70年代调查，卫生费用增加63是由于通货膨胀，30是由于新技术的应用，7是由于人口的增加和老龄化。AP-DRGs 18.0 分组流程分组流程 年龄年龄29天天 MD
15、C 15 是是 602-624 626-630 635 637-641 所有患者所有患者 DRG 第一诊断为特第一诊断为特殊新生儿诊断殊新生儿诊断 否否 是是 MDC 15 469 第一诊断是第一诊断是HIV或第二诊或第二诊断是断是HIV并伴有明显的并伴有明显的HIV症状症状 否否 是是 MDC 24 700-713 否否 4美国政府采取的控制效果 1983年起美国政府采用这种制度，对控制医疗费用增长取得了一定成效。仅前三年，65岁以上老人采用此方法就节省了130亿美元。一些欧洲国家对此产生极大兴趣，目前在全世界已有43个国家在推广应用。美国自美国自1983年年10月实行月实行DRGs预付费的
16、预付费的5年总结报告说明：在年总结报告说明：在5年间年间1983年年10月月1988年年10月，医院裁减专职人员月，医院裁减专职人员11.4万人，削减病床万人，削减病床4.5万张，万张，65岁以上岁以上病人平均住院日数从病人平均住院日数从10.2天下降到天下降到9天以天以下。下。5目前国际上通用的支付方式 预算制方式预算制方式 按效劳工程支付按效劳工程支付 按平均费用标准付费按平均费用标准付费 按病种支付按病种支付 按人头支付按人头支付 其他一些针对从业医生的支付体系其他一些针对从业医生的支付体系 2、我国拟推广病种付费 1我国现行主要付款体制 实报实销，按工程收费。结果：浪费医疗、过度医疗 2我国按病种付费的的研究情况 全国都在研究，最早是年。许多省都在选择局部疾病进行单病种收费 3北京市按病种付费的研究情况 共检查医院20所医院 总摘录病例数：81039 总抽查样本数：7535 疾病主要诊断错误例数：125 疾病主要诊断错误率：1.66%疾病总错误例数：999 疾病总错误率：13.26%主要操作错误例数：109 其他操作错误数：200 4北京市根本医疗保险单病种付费 急性阑尾炎 K
