1、 病历书写及相关病历书写及相关 医疗制度讲座医疗制度讲座 20222022-1010-1818 病历书写基本要求病历书写基本要求 1 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 2 疾病诊断名称书写中常见的问题疾病诊断名称书写中常见的问题 3 病历书写基本要求病历书写基本要求 第一章第一章 根本要求根本要求 第一条第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。第三条第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。
2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。第四条第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，并由蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，并由相应医务人员手写签名。相应医务人员手写签名。第五条第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。体征、疾病名称等可以使用外文。概念 病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字
3、、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。护理文书：是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体表达，是病历的重要组成局部。病历书写根本要求 1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，并由相应医务人员手写签名。3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。第一章第一章 根本要求根本要求 第六条第六条 病历书写应标准使用医学术语，中医术语的使用依
4、照相关标准、标准执行。要求病历书写应标准使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、标准执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改不超过两处上级医师审阅修改除外。改不超过两处上级医师审阅修改除外。上级医务人员有审查修改
5、下级医务人员书写上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。的病历的责任。第八条第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。审阅、修改并签名。经治医师可以书写符合其执业范围内所有医学文书。试用期医务人员或实习医务人经治医师可以书写符合其执业范围内所有医学文书。试用期医务人员或实习医务人员不能书写入院录和手术记录，其他记录可以在经治医师指导下书写，但应有经治医师签员
6、不能书写入院录和手术记录，其他记录可以在经治医师指导下书写，但应有经治医师签名。名。第九条第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。小时制记录。第一章第一章 根本要求根本要求 第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授病无法签
7、字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。根据我院国情
8、民俗，所有住院患者、近亲属根据我院国情民俗，所有住院患者、近亲属/委托人都应了解患者病情，委托人都应了解患者病情，在疾病宣教、治疗依从性等方面才能更好配合医疗活动，故所有住院病人原那在疾病宣教、治疗依从性等方面才能更好配合医疗活动，故所有住院病人原那么上都应该签署授权委托书；并且住院么上都应该签署授权委托书；并且住院72小时内至少有一次医患沟通记录。小时内至少有一次医患沟通记录。授权委托书书写要求授权委托书书写要求 1、医师须向病人及委托人说明授权委托书签署的必要性和必须性。2、医师填写第一行眉栏患者信息。3、患者填写眉栏以下内容，每项必须填写完整，资料尽量真实客观。4、患者没有书写能力，可由
9、受托人代填写，假设受托人亦无书写能力，由医师代填写。5、代填写人在“患者签名、“受委托人签名栏写“代签。6、如受委托人不在场，至少有患者印手印。7、受托人可以一个或多个，不同受委托人应另签授权委托书。病案室复印病历须有患者授权委托书，如患者委托办理复印病历人与住院期间签署的授权委托书为同一人，可以不用再给患者签署复印病历授权委托书。医患沟通记录表书写要求医患沟通记录表书写要求 1、医患沟通记录依据、医患沟通记录依据?医院医患沟通制度医院医患沟通制度?、?知情同意告知制度知情同意告知制度?：病人在医院：病人在医院就诊、检查、治疗享有知情同意权。主管医生和责任护士必须对病人所患疾就诊、检查、治疗享
10、有知情同意权。主管医生和责任护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反响、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容严重后果、药物不良反响、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容及患者意见记载在病程记录、护理记录上进行经常性的沟通，并将沟通内容及患者意见记载在病程记录、护理记录上，必要时进行书面沟通。，必要时进行书面沟通。2、一般住院病人住院、一般住院病人住院72小时内至少有一次医患沟通记录。要告知患者目前诊断小时内至少有一次医患沟
11、通记录。要告知患者目前诊断、主要诊疗方案、医疗风险及治疗须配合事宜等。、主要诊疗方案、医疗风险及治疗须配合事宜等。3、住院期间特殊情况、病情变化、主要诊疗措施更改须随时有医患沟通记录。、住院期间特殊情况、病情变化、主要诊疗措施更改须随时有医患沟通记录。4、病危病重患者须有病危病重通知书和至少一次医患沟通记录。、病危病重患者须有病危病重通知书和至少一次医患沟通记录。5、有抢救医嘱和病程记录应该有医患沟通记录。、有抢救医嘱和病程记录应该有医患沟通记录。6、未达出院条件出院、转院应该有医患沟通记录。、未达出院条件出院、转院应该有医患沟通记录。7、拒绝、放弃主要医学诊疗建议或行为的应该有医患沟通记录。
12、、拒绝、放弃主要医学诊疗建议或行为的应该有医患沟通记录。8、各种特殊检查治疗、输血、手术、麻醉、大额、各种特殊检查治疗、输血、手术、麻醉、大额/自费工程使用及产科相关自费工程使用及产科相关的知情同意书等同于医患沟通记录。的知情同意书等同于医患沟通记录。9、医患沟通记录表可以用模板打印，但须有患方亲笔签署意见及医患双方手写、医患沟通记录表可以用模板打印，但须有患方亲笔签署意见及医患双方手写签名。签名。第二局部第二局部 门急诊病历门急诊病历 书写内容及要求书写内容及要求 第二章 门急诊病历书写内容及要求 第十一条第十一条 门门急急诊病历内容包括门诊病历内容包括门急急诊病历首页诊病历首页门门急急诊手
13、册封面诊手册封面、病历记录病历记录、化验单化验单检验报告检验报告、医学影像检查医学影像检查资料等资料等。第十二条第十二条 门门急急诊病历首页内容应当包括患者姓名诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别性别、出生年月日出生年月日、民族民族、婚姻状况婚姻状况、职业职业、工作单位工作单位、住址住址、药物过药物过敏史等工程敏史等工程。第二章 门急诊病历书写内容及要求 第十三条第十三条 门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体
14、征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当急诊病历书写就诊时间应当 。第十四条第十四条 门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。具体到分钟 第二章 门急诊病历书写内容及要求 第十五条第十
15、五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。内容及要求执行。急门诊留院观察病历书写要求和格式急门诊留院观察病历书写要求和格式 一急门诊留院观察记录时间要求：一急门诊留院观察记录时间要求：病人进入留观病房或观察室后病
16、人进入留观病房或观察室后6小时内完成首页书写小时内完成首页书写“患者去向患者去向待患者离开后由值班医师补记。因抢救急危患者，未能及时书写待患者离开后由值班医师补记。因抢救急危患者，未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明小时内据实补记，并加以注明。二急门诊留院观察病历记录要求：二急门诊留院观察病历记录要求：1急门诊留观病历组成：体温单、临时医嘱单、病历首页和二页急门诊留观病历组成：体温单、临时医嘱单、病历首页和二页、报告粘贴单等。、报告粘贴单等。2、急门诊留观病历的内容包括：简要的病史特点、本次诊断、急门诊留观病历的内容包括：简要的病史特点、本次诊断、诊疗措施。每次记录要有记录时间，并精确到分钟。记录内容必须包诊疗措施。每次记录要有记录时间，并精确到分钟。记录内容必须包括患者的血压、呼吸、脉博、体温情况。括患者的血压、呼吸、脉博、体温情况。3应对患者的病症、体征、治疗以及病情变化情况进行详尽的观察，留观病例的病应对患者的病症、体征、治疗以及病情变化情况进行详尽的观察，留观病例的病程记录每程记录每24小时不得少于小时不得少于
