1、 1 1 第三章 儿科疾病诊治原则 2 2 第一节 儿科病史采集和体格检查 第二节 儿科疾病治疗原则 第三节 小儿液体疗法 目录 3 3 第三节第三节 小儿液体疗法小儿液体疗法 教学目标：教学目标：1.掌握小儿体液平衡的特点、脱水程度掌握小儿体液平衡的特点、脱水程度和性质，低钾血症、代谢性酸中毒、常和性质，低钾血症、代谢性酸中毒、常用溶液及其配制方法和液体疗法用溶液及其配制方法和液体疗法 2.熟悉高钾血症、代谢性碱中毒、呼吸熟悉高钾血症、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒、呼吸性酸中毒性碱中毒、呼吸性酸中毒 3.几种特殊情况的液体疗法原则几种特殊情况的液体疗法原则 4 4 一、小儿体液平衡的特点一、小
2、儿体液平衡的特点 1.体液的总量和分布体液的总量和分布 2.体液的电解质组成体液的电解质组成 3.水代谢的特点水代谢的特点 5 5 体液的总量和分布体液的总量和分布 不同年龄的体液分布不同年龄的体液分布(占体重的占体重的)体液分布体液分布 新生儿新生儿 1岁岁 214岁岁 成人成人 总总 量量 80 70 65 5560 细胞内液细胞内液 35 40 40 4045 细胞外液细胞外液 45 30 25 1520 血浆液血浆液 5 5 5 5 间质液间质液 40 25 20 1015 6 6 水代谢的特点水代谢的特点 1.年龄愈小，每日需水量相对愈大年龄愈小，每日需水量相对愈大 2.水的排出量相
3、对多，水的排出量相对多，排泄速度也较排泄速度也较成人快成人快 3.体液平衡调节功能不成熟体液平衡调节功能不成熟 7 7 水的生理需要量水的生理需要量 小儿每日水的需要量小儿每日水的需要量 年龄（岁）年龄（岁）需水量需水量(mlkg)1 120160 13 100140 49 70110 1014 5090 8 8 体液平衡调节功能不成熟体液平衡调节功能不成熟 1.肾脏的浓缩和稀释功能不成熟肾脏的浓缩和稀释功能不成熟 2.易发生代谢产物潴留和高渗性脱水易发生代谢产物潴留和高渗性脱水 3.肾小球滤过率低，入水多时易导致肾小球滤过率低，入水多时易导致水肿和低钠血症水肿和低钠血症 4.肾脏排钠、排酸、
4、产氨能力差，易肾脏排钠、排酸、产氨能力差，易发生高钠血症和酸中毒发生高钠血症和酸中毒 9 9 二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱 脱水脱水 钾平衡紊乱钾平衡紊乱 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 10 10 脱水脱水 脱水程度：脱水程度：即患病后累积的体液损失量，可即患病后累积的体液损失量，可根据病史和临床表现综合估计。根据病史和临床表现综合估计。脱水性质：体液脱水的同时亦伴有电解质的丢脱水性质：体液脱水的同时亦伴有电解质的丢失，由于病因不同，水与电解质丢失比例不同，失，由于病因不同，水与电解质丢失比例不同，因而导致体液渗透压发生不同的改变，临床上因而导致体液渗透压发生不同的改变
5、，临床上将脱水分为等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性将脱水分为等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水三种。脱水三种。11 11 脱水程度脱水程度 脱水的分度及临床表现脱水的分度及临床表现 轻度轻度 中度中度 重度重度 精神状态精神状态 无明显改变无明显改变 烦躁或萎靡烦躁或萎靡 昏睡或昏迷昏睡或昏迷 皮肤弹性皮肤弹性 稍差稍差 差差 极差极差 口腔粘膜口腔粘膜 稍干燥稍干燥 干燥干燥 极干燥极干燥 眼窝及前囟凹陷眼窝及前囟凹陷 轻度轻度 明显明显 极明显极明显 眼泪眼泪 有有 少少 无无 尿量尿量 减少减少 明显减少明显减少 尿或无尿尿或无尿 周围循环衰竭周围循环衰竭 无无 不明显不明显 明显明显 酸
6、中毒酸中毒 无无 有有 严重严重 失水占体重百分比失水占体重百分比 5%以下以下 5%10%10%以上以上 12 12 脱水性质脱水性质 不同性质的临床表现不同性质的临床表现 低渗性低渗性 等渗性等渗性 高渗性高渗性 原因原因 以失盐为主，补以失盐为主，补 水与电解质水与电解质 以失水为主，以失水为主，非电解质过多，非电解质过多，丢失大致相同，丢失大致相同，补补高钠液过多，高钠液过多，见于病程长，营见于病程长，营 见于病程较短，见于病程较短，高热入水量少，高热入水量少，养不良和重度脱水养不良和重度脱水 营养状况较好营养状况较好 大量出汗大量出汗 血钠浓度血钠浓度 130mmol/L 13015
7、0mmol/L 150mmol/L 口渴口渴 不明显不明显 明显明显 极明显极明显 皮肤弹性皮肤弹性 极差极差 稍差稍差 尚可尚可 血压血压 很低很低 低低 正常或稍低正常或稍低 神志神志 嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷 精神萎靡精神萎靡 烦躁易激惹烦躁易激惹 13 13 钾紊乱钾紊乱 低钾血症低钾血症 正常血清钾浓度为正常血清钾浓度为3.55.5mmol/L，当血清钾低于当血清钾低于3.5mmol/L时为低钾血症。时为低钾血症。高钾血症高钾血症 当血清钾浓度高于当血清钾浓度高于5.5mmol/L 时为高时为高钾血症。钾血症。14 14 低钾血症病因低钾血症病因 1.钾摄入量不足钾摄入量不足 2.消化道
8、失钾过多消化道失钾过多 3.肾脏排钾过多肾脏排钾过多 4.补液时钾向细胞内转移补液时钾向细胞内转移 15 15 低钾血症表现低钾血症表现 1.神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡，神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡，肌无力肌无力 2.心血管：心肌收缩无力、心率增快、心血管：心肌收缩无力、心率增快、心音低钝心音低钝 3.肾脏损害：导致低钾低氯性碱中毒肾脏损害：导致低钾低氯性碱中毒 16 16 低钾血症治疗低钾血症治疗 1.治疗原发病治疗原发病 2.补钾原则补钾原则*口服安全、轻度服氯化钾口服安全、轻度服氯化钾200300mgkg*重症者静脉全日量重症者静脉全日量10Kcl13mlkg，浓，浓度不超过度不超过0
9、.3，滴速慢，不短于，滴速慢，不短于8小时小时*见尿补钾，持续给钾见尿补钾，持续给钾46日日*饮食恢复正常的一半时，停止补钾饮食恢复正常的一半时，停止补钾 17 17 高钾血症病因高钾血症病因 1.肾脏排钾减少肾脏排钾减少 2.钾摄入量过多钾摄入量过多 3.细胞内钾移出过多细胞内钾移出过多 18 18 高钾血症表现高钾血症表现 1.神经肌肉症状：精神萎靡、手足感神经肌肉症状：精神萎靡、手足感觉异常，肌肉无力觉异常，肌肉无力 2.心血管：心脏收缩无力，心率慢，心血管：心脏收缩无力，心率慢，心电图心电图T波高尖，波高尖，QRS波增宽波增宽 3.消化系统：乙酰胆碱释放引起恶心、消化系统：乙酰胆碱释放
10、引起恶心、呕吐、腹痛等呕吐、腹痛等 19 19 高钾血症治疗高钾血症治疗 当血清钾当血清钾6.5mmol/L，应采取紧急，应采取紧急治疗：治疗：1.10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙0.5ml/，加入等，加入等量葡萄糖液缓慢静注或静滴量葡萄糖液缓慢静注或静滴 2.快速静滴快速静滴5%碳酸氢钠碳酸氢钠35ml/3.葡萄糖加胰岛素静滴葡萄糖加胰岛素静滴 4.用排钾利尿剂用排钾利尿剂 5.腹膜或血液透析腹膜或血液透析 20 20 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 1.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 临床最常见。临床最常见。指血液指血液H浓度增高或浓度增高或HCO3浓度降低。浓度降低。2.代谢性碱中毒代谢性碱中毒 由于体内
11、由于体内H丢失或丢失或HCO3蓄积所致。蓄积所致。3.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 由于通气障碍导致体内由于通气障碍导致体内CO2 潴留、潴留、H2CO3 增高所致。增高所致。4.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 由于通气过度使血液由于通气过度使血液CO2 过度减少、血过度减少、血H2CO3 降低所致。降低所致。21 21 代谢性酸中毒病因代谢性酸中毒病因 1.正常正常阴离子间隙阴离子间隙(anion gap，AG)型型(1)体内失碱过多体内失碱过多(2)摄酸过多摄酸过多(3)输入过多不含输入过多不含 HCO3的含钠液的含钠液 2.高高AG型型(1)产酸过多如糖尿病酮症酸中毒、酮症产酸过多如糖尿病酮症酸中
12、毒、酮症(2)排出障碍如肾功能衰竭、水杨酸中毒排出障碍如肾功能衰竭、水杨酸中毒 22 22 代谢性酸中毒表现代谢性酸中毒表现 代谢性酸中毒的分度代谢性酸中毒的分度 轻度轻度 中度中度 重度重度 HCO3(mmol/L)1813 139 9 精神状态精神状态 正常正常 萎靡烦躁萎靡烦躁 昏睡昏迷昏睡昏迷 呼吸改变呼吸改变 稍快稍快 深快深快 深快节律不齐深快节律不齐 口唇颜色口唇颜色 正常正常 樱红樱红 发绀发绀 23 23 代谢性酸中毒治疗代谢性酸中毒治疗 主张主张PH7.3时，首选碳酸氢钠时，首选碳酸氢钠(1)无条件，可先暂按提高无条件，可先暂按提高HCO3 5 mmolL（1.4碳酸氢钠碳
13、酸氢钠3mlkg可提高可提高HCO3 1mmolL）24小时可重复小时可重复(2)重度可先给重度可先给5碳酸氢钠碳酸氢钠5ml/(3)(22测测HCO3（mmolL）0.6体重体重(kg)=所需碱性液所需碱性液mmol数数(4)碱性溶液碱性溶液mmol数数=(BE)0.3体重体重(kg)，因因5碳酸氢钠碳酸氢钠1mL=0.6mmol，所需，所需5碳酸氢碳酸氢钠的钠的mL数数=（BE）0.5体重体重 将碳酸氢钠稀释成将碳酸氢钠稀释成1.4输入，先给输入，先给l2量，量，静滴静滴4小时后复查血气，再调整剂量小时后复查血气，再调整剂量 24 24 三、液体疗法时常用溶液及其配制三、液体疗法时常用溶液
14、及其配制 1.非电解质溶液非电解质溶液 2.电解质溶液电解质溶液 3.混合溶液混合溶液 25 25 非电解质溶液非电解质溶液 5葡萄糖溶液为等渗液葡萄糖溶液为等渗液 10葡萄糖溶液为高渗液葡萄糖溶液为高渗液 主要用以补充水分和部分热量主要用以补充水分和部分热量 不计其张力不计其张力 26 26 电解质溶液电解质溶液 1.0.9氯化钠溶液，为等渗液氯化钠溶液，为等渗液 2.林格溶液，为等张液，其组成为：林格溶液，为等张液，其组成为：0.86%氯化钠、氯化钠、0.03%氯化钾、氯化钾、0.03%氯化钙氯化钙 3.碳酸氢钠、乳酸钠溶液碳酸氢钠、乳酸钠溶液 4.氯化钾溶液氯化钾溶液 27 27 混合溶
15、液混合溶液 常用混合溶液的组成常用混合溶液的组成 溶液种类溶液种类 生理生理 5%10%葡葡 1.4碳酸氢碳酸氢 张力张力 用途用途 盐水盐水(份份)萄糖溶液萄糖溶液(份份)钠溶液钠溶液(份份)2:1液液 2 1 等张等张 扩充血容量扩充血容量 4:3:2液液 4 3 2 2/3 中度或低渗脱水中度或低渗脱水 2:3:1液液 2 3 1 1/2 轻中度等渗脱水轻中度等渗脱水 1:2液液 1 2 1/3 高渗性脱水高渗性脱水 1:4液液 1 4 1/5 高渗性脱水高渗性脱水 维持液维持液 1 4 1/5 高热、肺炎高热、肺炎 28 28 四、液体疗法四、液体疗法 目的：纠正水、电解质和酸碱平衡紊
16、乱，目的：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，恢复机体的生理功能，即补其所失，供其恢复机体的生理功能，即补其所失，供其所需、纠其所偏所需、纠其所偏 基本方法：三定即定量、定性、定速基本方法：三定即定量、定性、定速 原则：三先（先快后慢、先盐后糖、先浓原则：三先（先快后慢、先盐后糖、先浓后淡）、两补后淡）、两补(见尿补钾、防惊补钙见尿补钾、防惊补钙)补液总量：累积损失量、继续损失量、生补液总量：累积损失量、继续损失量、生理需要量理需要量 补液的方法：口服补液法、静脉输液法补液的方法：口服补液法、静脉输液法 29 29 口服补液口服补液盐溶液盐溶液 口服补液盐溶液口服补液盐溶液(oral rehydration salts，ORS)是是世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）推荐使用的）推荐使用的一种口服溶液一种口服溶液 治疗急性腹泻合并脱水的补液治疗急性腹泻合并脱水的补液 配方：氯化钠配方：氯化钠3.5g，碳酸氢钠，碳酸氢钠2.5g，氯化钾，氯化钾1.5g，葡萄糖，葡萄糖20.0g，临用前用温开水，临用前用温开水1000ml溶解，碳酸氢钠可用枸橼酸钠溶解，碳酸氢钠可用枸橼酸钠2.9g代代替，为替，
