1、胸部外伤的急救胸部外伤的急救 李玉姣李玉姣 第一节 概论 胸部的骨性胸廓支撑保护胸内脏器参胸部的骨性胸廓支撑保护胸内脏器参与呼吸功能与呼吸功能.胸廓的完整性和胸膜腔的密胸廓的完整性和胸膜腔的密闭性是维持胸腔负压的必要条件，保持胸闭性是维持胸腔负压的必要条件，保持胸腔负压对维持呼吸、循环功能具有重要意腔负压对维持呼吸、循环功能具有重要意义。义。一、解剖 Dissection 胸壁的组成:骨骼和软组织组成 胸膜腔 胸廓上口 胸廓下口 1.骨骼 肋骨肋骨 Ribs Ribs 胸骨胸骨 Breast bone Breast bone 胸椎胸椎 Thoracic spine Thoracic spine
2、 a.肋骨 1-7肋肋 （真肋）（真肋）.8-10肋肋 （假肋）（假肋）.11-12肋肋（浮肋（浮肋)b.胸骨（正位）胸骨柄 Manubrium sterni 胸骨体 Corpus sterni 剑突 Processus xiphoideus 胸骨角胸骨角 Angulus sterniAngulus sterni c.胸椎 （12块）2.软组织 前方:胸大肌，胸小肌,前锯肌，肋间内外肌。肋间动静脉，神经。后方:斜方肌，背阔肌，大圆肌，大小菱肌。肋间内外肌。肋间动静脉，神经。胸壁软组织胸壁软组织 （前）（前）胸大肌 M.Pectoralis major 前锯肌 M.Serratus anteri
3、or 胸壁软组织胸壁软组织 （后）斜 方 肌 M.trapezius 背 阔 肌 M.Tatissimus dorsi 大菱形肌 M.rhomboideus major 大小圆肌 M.Teres minor 肋间动脉 Arteria：前方:来自双侧胸廓内动脉,肋间隙上下各一支。后方:1-2肋,来自锁骨下动脉 3-12肋,来自降主动脉，走行于肋骨下缘 的肋间沟内。肋间静脉 Vein：前方:进入胸廓内静脉。后方:汇合成奇静脉(右)和半奇静脉 (左),注入上腔静脉。胸腔血管解剖图胸腔血管解剖图 右侧观 左侧观 3.胸膜腔 胸膜腔是脏层胸膜和壁层胸膜间的潜在性间隙。左右各一个,纵隔介于其间,互不相通,
4、呈负压.胸膜腔的组成 壁层胸膜：紧贴于胸廓内面和膈肌表面 脏层胸膜：覆盖于肺的表面。胸膜腔胸膜腔 Pleural cavity 胸膜腔负压作用 1.保持肺的扩张和通气功能 2.促使静脉血回流心脏 4.胸廓上口 组成：第一肋骨 第一胸椎 锁骨 内容：有气管,食管,神经和大血管。5.胸廓下口 组成：第十二胸椎 第十二肋骨 肋软骨弓 膈肌 内容：食管、迷走神经、主动脉、胸导管 和下腔静脉。膈肌（三个裂孔）食管裂孔:第10胸椎水平,食管和迷走 神经通过。主动脉裂孔:第12胸椎水平,主动脉和 胸导管通过。下腔静脉裂孔:第8胸椎水平,下腔静脉 通过。膈肌（三个裂孔）病情较复杂 病情变化快 救治要求高 胸部
5、创伤及其救治特点胸部创伤及其救治特点 胸部损伤分类胸部损伤分类 根据损伤暴力的性质不同可分为:1.钝性伤 2.穿透伤 根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为:1.闭合性损伤 2.开放性损伤 病因:A.减速性暴力 B.挤压性暴力 C.撞击性暴力 D.冲击性暴力 程度:(较轻)A.肋骨或胸骨骨折 B.肺组织顿挫伤 ARDS,心力衰竭 C.心脏顿挫伤 特点:多数病人不需要开胸手术治疗 钝性伤钝性伤 穿透伤穿透伤 病因:A.火器伤 B.锐器伤 程度：（较重)A.器官组织裂伤 B.进行性出血 特点:1).伤情进展快 2).多数需要开胸手术治疗 闭合性损伤闭合性损伤 病因：挤压、坠落、撞击、钝器打击等。程度
6、：轻度：胸壁软组织挫伤,单纯肋骨骨折 重度：胸内器官和心血管损伤导致 血胸、气胸、膈疝、支气管断裂等 开放性损伤开放性损伤 病因：利器伤,火器伤,严重撞伤等。程度（均较重）：开放性气胸，血胸，心血管损伤，严重影响呼吸和循环功能。贯通伤：致伤物进入胸腔，又穿出体外，即有入口又有出口的伤道 盲管伤:仅有入口而无出口的伤道 切线伤：仅伤着胸壁或胸腔边缘部的横形伤道 贯通伤 盲管伤 创伤性窒息创伤性窒息 临床特点：头、颈、肩、上胸部毛细血管破裂，致皮肤青紫并有淤血，眼眶周围水肿、淤血，眼结膜下出血，严重者可引起颅内出血并导致昏迷。发病机制：当胸腹部受暴力挤压时，伤者声门紧闭，导致肺内压力突然增高，上腔
7、静脉内血液逆流。一般认为有4个致病因素：（1）深吸气 （2）声门紧闭 （3）胸腹部肌肉强力收缩 （4）胸部或胸腹部受暴力挤压 常见致伤原因：（1）胸部挤压伤或胸部剧烈撞击伤 （2）剧烈呕吐 （3）心脏手术后纵隔血肿 （4）深海潜水 （5）严重哮喘发作 （6）自缢未遂 （7）胸腹部挤压伤 创伤性窒息 Traumatic asphyxia 肺爆震伤肺爆震伤 高压气浪，水浪冲击胸部,导致肺组织毛细血管出血,小支气管和肺泡破裂，引起严重肺水肿。胸外伤共同临床表现胸外伤共同临床表现 胸痛 呼吸困难 咯血 反常呼吸运动 胸廓畸形 皮下气肿 休克状态 其他器官其他器官 心内结构破裂心内结构破裂:室隔穿孔室隔
8、穿孔,瓣瓣-腱腱-乳头肌断裂乳头肌断裂 心脏破裂（血心包）心脏破裂（血心包）心脏损伤心脏损伤 支气管断裂或破裂支气管断裂或破裂 肺挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆震肺挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆震 肺脏损伤肺脏损伤 胸胸 器器 官官 伤伤 血胸血胸 气胸气胸 胸胸 腔腔 损损 伤伤 胸骨折胸骨折 肋骨折肋骨折 骨性胸廓伤骨性胸廓伤 裂伤裂伤 挫伤挫伤 软组织损伤软组织损伤 胸胸 壁壁 损损 伤伤 部部位位分分类类 小量中量大量；单纯性小量中量大量；单纯性/进行性进行性 闭合性、开放性、张力性闭合性、开放性、张力性 按损伤部位对诊断内容条理化 主动脉损伤、食管穿孔主动脉损伤、食管穿孔 膈肌损伤等膈肌损伤
9、等 胸部损伤的紧急处理胸部损伤的紧急处理 1.院前急救处理 2.院内急诊处理 1、院前急救处理：现场急救、院前急救处理：现场急救 保持呼吸道通畅 生命体征支持(补充血容量)控制可控出血 抗休克 开放性气胸、张力性气胸、大块胸壁缺损的有效处理 急诊室或创伤中心 伤情稳定 伤情不稳定 低血压 呼吸窘迫 进行性 血胸 心脏 压塞 张力性 气胸 严重 连枷胸 急性 气道梗阻 开放性 气胸 完成体检 辅助检查 CVP 对扩容反应不佳 CVP 颈静脉怒张 心音遥远 气管移位 颈静脉怒张 胸壁反 常运动 颈部创伤 喘鸣 呼吸困难 胸部 吸吮伤 封闭伤口 闭式引流 环甲膜切开 气管插管 穿刺减压 闭式引流 心
10、包穿刺 心包探查 开胸手术 胸管引流量 300ml/h 胸部损伤的急诊室处理胸部损伤的急诊室处理 2 2、院内急诊处理：紧急剖胸手术指征、院内急诊处理：紧急剖胸手术指征 进行性胸内出血 心脏大血管损伤 严重的肺或支气管损伤 食道破裂 胸腹联合伤 胸壁大块缺损 较大的异物存留 膈肌破裂 急诊室急诊室开胸探查指征开胸探查指征 1.穿透性胸伤重度休克者(进行性出血).2.穿透性胸伤濒死者(心包填塞).手术成功的关键:1.迅速缓解心脏压塞 2.控制出血 3.补充血容量 1.病史:外伤史,临床表现及体征 2.诊断性穿刺:疑有气胸，血胸，血心包者 3.X线检查：判定有无肋骨骨折，骨折部位和性质及 有无血气胸.诊断诊断 体征:视：视：皮肤瘀斑或伤口、胸廓畸形、反常呼吸等；触：触：皮下气肿、局部压痛、骨擦音、纵隔移位等；叩：叩：积气呈鼓音、积血呈浊音；听：听：呼吸音减低或消失、痰鸣音、啰音等。治疗原则治疗原则 轻度:镇痛,祛痰,抗感染;固定胸廓，清创缝合 伤口。重度重度:1.保持呼吸道通畅 2.抗休克 3.保持胸廓的完整性 （加压包扎，稳定胸廓）4.胸膜腔穿刺或闭式引流；解除肺的压迫
