1、乔昆 第三章 医患沟通的心理学理论与方法 第二节行为主义和医患沟通 乔 昆 I a o k u n Q 兰大基础医学院 行为主义的基本理论范式 1、联想：经典条件反射 UCSUCR UCSCSUCR CSCR 2、强化：操作条件反射 3、模仿：社会学习理论 一、联想 巴甫洛夫 经典条件反射 I.P.Pavlov(1849-1936)自己说 条件反射的经典实验是巴甫洛夫关于狗的食物性条件反射研究。狗吃食物时引起唾液分泌，这是非条件反射。在每次给狗喂食之前，先打铃。本来铃声对狗来说是无意义的，但当铃声和食物多次的结合之后，仅仅打铃而不呈现食物，狗也会有唾液分泌。这样，原本无意义的铃声刺激变成了条件
2、刺激物，即成为引起条件反射的刺激，从而形成条件反射。条件反射是在非条件反射基础上的，是暂时性的神经联系。建立的基本条件是，无关的刺激和非条件刺激在时间上的结合，这个过程称为强化。要形成条件反射除需要多次强化外，还要神经系统的正常活动。自己说 泛化现象是经典条件反射在建立之初，刺激物不集中而导致的。在儿童保健科医患互动中，常见婴儿尚未打预防针就哭泣，往往是打针疼痛，对某个给其打针的护士的恐惧泛化为对所有穿白大褂的医务人员，再到儿童保健科乃至整个医院，这种对医院的恐惧，甚至延续到成年，讳医忌医，有些人还会出现“白大衣高血压”。美好的医务人员的形象+美好的语言形象是医务人员在促进医患关系中最重要的印
3、象管理。二、强化 斯金纳 操作性条件反射 自己说 新行为主义者斯金纳根据自己创制的斯金纳箱（Skinner box）对白鼠和鸽子进行实验，提出了操作性条件反射理论。斯金纳箱是为动物学习实验设计的自动记录装置，内有杠杆和与食物储存器相连接的食物盘。在箱内的白鼠按压杠杆，就有一粒食物丸滚入食物盘，便获得食物。一只饿鼠进入箱内，偶然触碰杠杆，一粒食物丸落入盘内，若干次后，就形成饿鼠按压杠杆取得食物的条件反射，斯金纳称此为操作条件反射。自己说 斯金纳认为，学习一定的行为，重要的是要产生后果。如果这一后果容易使这一行为再次发生，这就是一种强化。如果行为的后果不容易使这一行为再次发生，就是惩罚。强化促进某
4、一行为的发生 惩罚使动物避免作出某种行为。“操作只是一种持续塑造过程的结果。”人们可以有目的地设计强化程序，使人或动物学会某种行为，或控制某种行为的发生。自己说 “礼尚往来”、“来而不往非礼也”，都是互动过程中的操作性条件反射理论。社会心理学中的社会交换论，即是操作性条件反射理论在人际交往中的应用。人们都喜欢那些喜欢自己的人，一味地训斥患者过往的不健康行为模式，并不能改变患者的行为，还有可能使患者逃避或抗拒接受医生的遗嘱。反过来，只要医生能欣赏患者已经做出的努力，理解患者的难处，并适时提出建议，则可能使患者感受到医生的善意，接受患者的建议。运用行为主义的理论和技术缓解医患矛盾 根据操作性条件反
5、射理论，一个行为的后果是惩罚，这个行为就会减少；一个行为的后果是奖励，这个行为就会增加。因此，对破坏医患关系的“医闹”现象，应给予严厉的惩罚和打击；促进医患关系的事件应多方宣传和鼓励。医务人员也需要了解，惩罚虽然可以使不良行为减少，但也会伤害双方关系，因此，更多地选择鼓励健康行为的方式，更有利于医患关系的缓和，也更有效。三、模仿 班杜拉 社会学习理论 模仿：班都拉的社会学习理论 社会学习理论是阐明人怎样在社会环境中学习，从而形成和发展他的个性的理论。社会学习是个体为满足社会需要而掌握社会知识、经验和行为规范以及技能的过程。自己说19-20 班杜拉将社会学习分为直接学习和观察学习两种形式。直接学
6、习是个体对刺激做出反应并受到强化而完成的学习过程。其学习模式是刺激反应强化，离开学习者本身对刺激的反应及其所受到的强化，学习就不能产生；观察学习是指个体通过观察榜样在处理刺激时的反应及其受到的强化而完成学习的过程。如果人们只通过第一种方式进行学习，那是非常缓慢而费力的，有时还要付出很大代价。幸好，人类可以通过观察榜样进行学习，实际上人类的大部分行为是通过观察学习而获得的。正因为人类具有观察学习的能力，所以人们才能不依靠尝试错误一点一点地掌握复杂的行为，而很快地学到大量的复杂的行为模式。观察学习的模式 班杜拉的一系列实验研究为其社会学习理论的提出奠定了基础。这里需要说明，观察学习并不只限于所观察
7、到的具体事物，还可以迁移到同一类或相似的事物上去。观察学习的过程是复杂的，分为四个主要的组分部分：注意过程、保持过程、动作再现过程和动机过程。人的活动的动机来自过去别人和自己在类似行为上受到的强化，包括替代性强化、直接强化与自我强化，其中前两种属于外部强化，第三种属于内部强化。自己说 观察学习及其过程 所谓观察学习，亦称为替代学习，即学习者通过对他人的行为及其强化性结果的观察而习得新行为的过程。“无尝试学习”“替代强化”“看在眼里，记在心里”健康行为指有助于个体在生理、心理和社会上保持良好状态（健康）的行为，涵盖健康相关行为和健康保护行为。危害行为是指与疾病关联的行为，涵盖疾病行为、疾病角色行
8、为、损害健康习惯，主要包括四类：不良生活方式与习惯：饮食过度；高脂、高糖、低纤维素饮食；挑食；嗜好致癌性食物。不良病感行为：病感行为是指个体从感知到自身有病到疾病康复全过程所表现出来的一系列行为。不良病感包括疑病行为、恐惧、讳医忌医、不及时就诊、不遵从医嘱、迷信、放弃治疗而自暴自弃等。日常损害健康行为：吸烟、酗酒、吸毒、不良性行为等。致病性行为模式：它是导致特异性疾病发生的行为模式，例如A型行为和C型行为。自己说 自己说 在医患沟通中，医生的行为，可能会成为患者的榜样。所以，在医患沟通中医生建立自身的健康行为，规避危害行为是十分必要的。同科室的病友也是患者建立健康行为的重要参照，因此在医院环境
9、建立患者之家，开展团体心理辅导，引导患者相互学习健康行为模式，改变不良生活方式与习惯、不良病感行为、日常损害健康行为和致病性行为模式。在肺结核患者、癌症患者、糖尿病患者中，此类团体心理辅导的尝试时有报道。医生也可以运用社会学习理论，利用恢复较好的病例，为患者树立信心，建立健康行为的榜样。1、注意过程、注意过程大千世界中你观察什么，显然与你的注意有关，注意是观察主体与观察对象之间的中介。注意受哪些因 素影响呢？一般地说，注意受范型活动的特点、环境背景、范型的特征（如地位、权威性、性别、年龄等）有关，也与观察者本人的特点，（如经验、觉醒水平、兴趣）有关。【范型：行为的发起者，也就是观察者所注意的对
10、象】班杜拉特别重视个人的交际网络和团体归属对注意的重大影响。一个人与哪些人交往，便会增加对这些人注意的机会，即常言所说，“近朱者赤，近墨者黑”是也。社会是分化为不同的结构群体的，属于同一社会结构群体中的个体之间比较容易相互注意。属于不同社会结构群体的人之间则不大容易相互观察。班杜拉在这里，把社会因素引进了行为主义学习理论，是行为主义理论体系的一个重大发展。2、保持过程、保持过程观察者把自己观察到的示范行为以符号表征 的形式转化为个人经验储存在自己的记忆中。这时所储存的不是示范行为的本身，而是对示范行为的抽象。【表征（representation）:将知识保存在人脑中的表示方式。在心理学中，表征
11、有若干种模型，运用符号（即语义-概念）进行表征是其中之一。班杜拉认为，人的大部分调节行为的认知过程主要是概念性的，而不是心象性的。】大家都知道，传统的行为主义是闭口不谈内部过程的，而班杜拉在这里所讲的保持过程恰恰是典型的内部过程。可见，班杜拉在发展行为主义理论中，跨出了多大的步伐。保持过程与注意过程紧密联系。没有保持过程的支持，注意过程是很难奏效的。3、运动复现过程、运动复现过程也称“产出过程”这是观察者对示范行为的表现过程。或者说，是观察者将保存在内部的符号表征转化为外显行为的过程。在表现观察行为的初期，难免不如示范行为那么准确，需要一个逐步熟练的过程。对儿童说来，这种运动复现往往表现为游戏
12、。4、强化和动机过程、强化和动机过程一个人所观察到的示范行为，有的并不复现，而有的则加以复现，为什么呢？这与强化和动机有关。图中的a,b,c中的婴儿，年龄只有23周，他已能模仿成人的吐舌头、张嘴和噘嘴动作。图中d和e的孩子，出生刚2天，就能模仿妈妈的高兴和悲伤表情了。观观 察察 学学 习习 交往行为理论 1981年德国著名哲学家社会学家哈贝马斯提出的交往行为理论，把人的行为分为工具行为和交往行为。工具行为是一种非互动的、孤立的、独白式的、单方面的行为；工具行为是医患沟通的重要手段，是专业人员准确、简洁、高效地进行医患沟通的主要途径；医务人员的工具行为是以专业技术规范为标准，以医学专业语言和临床
13、操作为媒介的行为，其主要功能是实施病史采集、病情诊断、治疗措施、临床告知等沟通，对诊疗活动具有重要意义。问诊、医嘱、医学文件传达等这些最常见的医患沟通工具行为的特点是医生占主导地位，医患关系呈现“支配-服从模式”。工具行为是医患沟通的有效手段，医生诊疗行为大多属于工具行为。同时应该注意到单一使用工具行为导致的新医学模式和医学人文关怀的偏离已成为医患沟通效果不良的主要原因之一。优化医疗服务标准，改善医患沟通行为迫切需要改变这种单一的方式。交往行为则是对话式的、互动的、双向的行为。交往行为有利于在相互理解的基础上达成共识并加强人与人之间的沟通。恰当使用交往行为是体现人文关怀的重要表征，有利于医务人
14、员得到患者认同，成为一个耐心的倾听者、仔细的观察者、敏锐的交谈者和有效的临床医生。医方沟通行为包括以技术规范为导向的“工具行为”和以相互理解为核心的“交往行为”。工具行为和交往行为在医患沟通中都是必要的 哈贝马斯认为，人类奋斗的目标不是使工具行为合理化、技术控制力扩大化，而是使交往行为合理化。医患沟通交往行为是医患双方之间以相互理解，以期在行动上达成一致的互动，体现的是主体与主体之间的平等互动关系，即医患之间达成的合理共识。医患沟通中的交往行为蕴含人文关怀，体现出医务人员对患者的耐心、尊重和同情，其载体主要包括解释、倾听和神态等。使用这些富有人文关怀的交往行为可调节医患关系，阻止医患间和谐关系的瓦解，抵制医患双方的分裂，防止行为冲突的爆发 THANK YOU FOR WATCHING QA 乔 昆 I a o k u n Q
