1、 膝骨关节炎的诊疗 杨英18790282256 河南风湿病医院 河南风湿病研究所 4 概念 骨关节炎骨关节炎(osteoarthritis,OA),是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性进行性骨关节病,多见于老年人,负重及多动关节常见。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。该病是一种以关节软骨退行性改变为核心,累及骨质,并包括滑膜、关节及关节其他结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症。西医学又称骨关节病(osteoarthrosis)、退行性关节病、增生性关节炎等。关节炎和风湿病的命名和分类 -
2、(美国风湿病学学会1993)第一 弥漫性结缔组织病:类风湿关节炎(RA)、幼年特发性关节炎(JIA)红斑狼疮(SLE)、硬皮病(Scl)、干燥综合征(SS)、多发性肌炎(PM)和皮肌炎(DM)、混合型结缔组织病(MCTD)、斯蒂尔病(ASD)、风湿性多肌痛、系统性血管炎(白塞综合征、皮肤黏膜淋巴结综合征-川崎病、多发性大动脉炎-无脉症、结节性多动脉炎等)。关节炎和风湿病的命名和分类 -(美国风湿病学学会1993)第二 与脊柱炎相关的关节炎 强直性脊柱炎(AS)、瑞特综合症、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎等。第三 骨关节炎 第四 感染所致风湿性综合征 感染性关节炎、反应性关节炎(风湿热等)第五
3、伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病 痛风关节炎、绝经期关节炎等。关节炎和风湿病的命名和分类 -(美国风湿病学学会1993)第六 肿瘤 第七 神经血管疾病 胸廓出口综合征、红斑性肢痛症(少见的阵发性血管扩张病)、雷诺综合征等。第八 骨及软骨疾病 骨质疏松症、缺血性骨坏死、肋软骨炎、致密性骨炎等 第九 关节外疾病 肩关节周围炎、颈椎病、腰椎间盘突出症、纤维肌痛综合征(非关节性风湿病,骨骼肌肉系统多处疼痛、僵硬、睡眠障碍、发胀)等。第十 其他有关节表现的疾病 氟骨病、大骨节病等。骨关节炎已成为中老年人致残头号杀手致残头号杀手,致残率(丧失劳动力)高达53%。WHO 全球人口10%医院问题来源于骨关节炎
4、。WHO 目前全世界骨关节病患者已超过4亿。2015年后中国骨关节炎患者达1.5亿。目前我国的骨关节炎患者超过人口总数的10,多达1亿以上,且发病率随年龄增加而增高。骨关节炎早期关节疼痛、僵硬使患者活动影响,随着病情发展会导致关节功能丧失而致残。分类 依据:有无全身性和局部性的致病因素。1原发性骨关节炎原发性骨关节炎:指目前检测方法尚不能查出发病原因的骨关节炎,简单的说就是随着年龄的增长不知不觉发生的骨关节炎。按其累及部位不同而分为:周围关节病变为主的骨关节炎、脊柱关节炎(如骨突关节、椎间关节)为主的骨关节炎、亚类(骨关节炎的变型)三大类,其中亚类又可分为周身性关节炎、侵蚀性骨关节炎、弥漫性原
5、发性骨肥厚症。2继发性骨关节炎继发性骨关节炎:指有直接原因而发病的骨关节炎。简单的说就是由其他病引起的骨关节炎。常见的原因有:创伤、原有关节病、代谢性疾病、内分泌性疾病、神经性疾病(神经原性关节病)、晶体沉积疾病、关节内应用激素过度、多发性骨骺发育不良、软骨发育不全等所致的骨关节炎。骨关节炎不是系统性和全身性疾病,其发生于退变的关节;其中膝关节是人体最完善最复杂的关节,也是关节中负重较多和运动量大的关节,患病、劳损等机会多,膝关节出现疾病给人往往造成极大痛苦,甚至关节畸形,丧失劳动能力。所以膝骨关节炎是需要高度重视的疾病。因退变关节发生骨关节炎的发病机理、原因、治疗原则大致相同,本章以膝骨关节
6、炎膝骨关节炎为例为重点讲。膝骨关节炎膝骨关节炎是一种以膝关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性进行性骨关节病,多见于老年人。其病理特点为膝关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、下肢肌肉萎缩无力等。西医病因 本病确切病因不清楚,认为可能与下列因素有关。(1)年龄 在诸多因素中最强危险分子 (2)软骨细胞代谢活性改变 (3)损伤 (4)炎症性关节疾病 (5)肥胖 (6)遗传因素 (7)性激素 (8)骨质疏松 (9)职业 (10)关节形态 (11)免疫学反应 西医病理 骨关节炎的病变原发于关节软骨,软骨发生变性、糜烂以致部分剥脱,继之以关
7、节软骨周围组织增生,骨赘形成,软骨下骨质变致密呈象牙质性变化,关节因而变肥大、畸形以及运动受限。其病理本质是在关节软骨退化的基础上发生代偿性骨质增生反应。(1)关节软骨改变(2)骨的新生 (3)囊肿的形成 (4)关节周围的骨剌形成 (5)滑膜和关节囊的变化 (6)关节游离体和滑液 目前认识 骨关节炎的病变原发于关节软骨(靶器官),软骨发生变性、糜烂以致部分剥脱,继之以关节软骨周围组织增生,骨赘形成,软骨下骨质变致密呈象牙质性变化,关节因而变肥大、畸形以及运动受限。1.病理本质是在关节软骨退化的基础上发生代偿性骨质增生反应。2.主要表现为关节疼痛和功能障碍。3.以关节软骨变性和丢失 及骨赘形成为
8、特征。4.可累及整个关节,包括软骨、滑膜、关节囊、肌腱、韧带等。5.病情发展缓慢,可达数十年(中老年症状明显)。主要症状主要症状 1)疼痛 特点为隐匿发作,持续性钝痛,常发生于关节活动之后,休息可使之缓解。就诊主要原因。疼痛由非软骨的关节内和关节周围机构引起。2)静止后僵硬:无论何时,病变关节若保持一个姿势较长时间不活动,当开始活动时则出现关节僵硬或胶粘感,称为静止后僵硬。主要症状 3)其他症状其他症状:关节肿胀、关节摩擦音、交锁、关节内游离体、关节囊及韧带的骨化以及关节部位骨质疏松等,并可发生功能障碍。其他症状其他症状 关节内游离体 关节部位骨质疏松 体格检查 关节压痛:关节肿胀:患处皮色、
9、温度,浮髌试验等。关节活动度:关节有无摩擦音:下肢肌力、有无畸形。实验室检查 (1)血常规、粘蛋白、类风湿因子、尿常规检查血常规、粘蛋白、类风湿因子、尿常规检查在正常范围。血沉正常或轻度增快。(2)滑液检查滑液检查:关节内滑液增多,色泽、透明度正常。白细胞数可增多,微量元素测定时可见:铜、镁明显增高,锌、钙高于正常,锰、铁元素含量低于正常。镜检无细菌或结晶,可见到软骨碎片和纤维,从碎片的数目可粗略估计软骨退化程度。X线检查 (1)早期)早期 可无明显异常。(2)中期)中期 由于软骨变形或破坏,关节间隙变窄和不规则;关节韧带、肌腱附着处骨质增生;关节边缘锐利或呈唇样变,或呈骨赘凸起,并可相连形成
10、骨桥,关节面有骨质致密硬化现象,关节软骨密度增高。关节骨皮质由于退行性假囊肿形成而出现小圆形密度减低阴影,或骨组织为纤维组织所取代而出现骨质透亮区。(3)晚期)晚期 关节边缘骨赘增加,软骨广泛破坏,使关节间隙狭窄和不规则更为显著。关节软骨下骨端有不同程度的骨质致密、硬化和增生,如象牙质状。关节面增大而不平。可有关节半脱位,可见关节内游离体影。X线检查 表表1 膝骨关节炎分类标准膝骨关节炎分类标准 临床标准 近1个月大多数时间有膝痛 有骨摩擦音 晨僵30min 年龄40岁 有骨性膨大 满足1+2+3+4条,或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝骨关节炎 临床+放射学标准 近1个月大多数时间有膝痛
11、 X线片示骨赘形成 关节液检查符合骨关节炎 年龄40岁 晨僵30min 有骨摩擦音 满足1+2条或1+3+5+6条,或1+4+5+6条者可诊断膝骨关节炎 鉴别诊断 (1)类风湿关节炎类风湿关节炎 会累及膝出现关节炎。骨关节炎 类风湿关节炎 鉴别诊断 (1)类风湿关节炎类风湿关节炎 还常累及近端指间关节、掌指关节及腕关节、肘等关节,很少累及远端指间关节。为对称性多关节炎,明显晨僵,常有发热、贫血等全身症状,类风湿因子阳性,血沉明显增快。X射线示骨质疏松,关节间隙变窄,关节半脱位、强直等。鉴别诊断(2)银屑病关节炎)银屑病关节炎 会累及膝,但本病远端指间关节易受累,但同时伴有银屑病,指(趾)甲常受
12、累。鉴别诊断(3)强直性脊柱炎)强直性脊柱炎 多见于青年男性,脊柱活动受限,炎性腰痛,实验室检查RF阴性、CRP及ESR正常或增高、HLA-B27多表现阳性。x线显示骶髂关节炎,脊柱强直。鉴别诊断(4)痛风 关节症状呈发作性,关节液检查可见到尿酸盐的针状结晶,血尿酸增高,耳廓痛风石等。鉴别诊断(5)大骨节病)大骨节病 本病为地方性疾病,国内东北到西南的山区、半山区多见。基本病变为关节软骨和骺板软骨变性与坏死。多发病于幼年,表现关节疼痛、手指向掌侧弓状弯曲、短肢畸形、功能障碍,严重者身材矮小。关节病变以手指和踝关节明显。X线骨端增大,干骺端凸凹不平等。鉴别诊断(6)风湿热风湿热 病前常咽痛发热,
13、主要特点为心脏和关节受累,关节疼痛呈游走性,对称性,多累及四肢大关节,可伴有心脏炎,舞蹈症、环状红斑、皮下结节等,极少出现关节畸形,检查CRP、ESR值偏高,ASO阳性,血常规白细胞数高。水杨酸制剂效佳。一般治疗 治疗目的治疗目的:缓解症状、控制病情发展,防止进一步破坏;改善功能及矫正畸形;提高患者生活质量,更好回归社会。(1)加强宣教)加强宣教:对症状轻微或无症状患者,应向其说明本病的性质,让其对本病有正确认识,解除不必要的思想顾虑,保持情绪舒畅。(2)提高认知)提高认知:对于病情较重的患者,加强思想沟通,提高患者对疾病的认识,树立战胜疾病的信心,积极配合治疗,以助康复。一般治疗 (3)保护
14、关节)保护关节:避免风寒湿,勿劳累。如避免重体力活、日久劳累、控制体重等。使受累关节充分休息不仅能缓解疼痛,而且能防止退行性病变的进展。如慢性损伤与职业活动或运动有关,则应及时调换工作。髋关节或膝关节受累时,应避免病人过久站立或长距离缓慢散步。西药治疗 根据药物的作用时间、对骨关节炎病情的影响,可分为 1.快作用缓解症状药:此类药物主要是止痛和改善症状,镇痛剂、非甾体抗炎药和局部激素注射属此类。镇痛剂:对临床无炎症,表现为轻度、复发性疼痛者,可定时或必要时给予镇痛剂治疗。常用醋氨酚(扑热息痛)。此药经济、有效、副作用少,但应注意勿过量服用以免发生肝毒性。非甾体抗炎药:非甾体抗炎药(non-st
15、eroid anti-inflammatory drugs,NSAIDs),是一类种类繁多的具有抗炎、解热、镇痛作用的药物,是目前骨关节炎治疗中最常用的对症抗炎药物,但每种药物的半衰期各不相同,剂量、副作用也有很大差异。因此,临床用药要充分个体化。国外有研究显示塞来西布、美洛昔康等对软骨基质蛋白聚糖的合成无不良影响,甚至有促进作用。阿司匹林、吲哚美辛和萘普生等对关节软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用,易产生胃肠道不良反应,故不宜长期使用。总体来说,本类药物可导致消化道溃疡、出血、肝肾损害、心血管事件等不良反应,要合理使用,避免2种或2种以上非甾体抗炎药同时服用;如果病情需要长期使用,需要配合护胃药
16、以减轻胃部负担或避免加重胃病。激素:全身使用糖皮质激素对膝骨关节炎没有必要。对其他治疗无效的个别急性炎症表现为关节周围滑囊炎、肌腱炎等可予关节内病变部位注射。但关节腔内激素注射能使关节炎症、疼痛很快控制,易导致关节过度使用,加重软骨损伤和更严重的关节破坏,因此不宜反复使用。同一部位2次注射间隔至少3个月以上。西药治疗 2.慢作用改善病情药:如果病情较重,X线显示中、晚期,可予软骨保护剂缓解症状,防止软骨进一步磨损,保护关节软骨,延缓骨关节炎发展。如硫酸氨基葡萄糖能促进软骨的合成、抑制关节软骨的分解,同时还具有抗炎作用。硫酸氨基葡萄糖中富含的硫酸根也是合成软骨基质的必需成分之一。此类药物起效较慢,但药物安全性佳,适合作为基础治疗用药长期服用。西药治疗 3.黏弹性补充疗法:X线显示中、晚期,膝关节肿胀、积液缓解,消除局部炎症后,向关节腔内注射大分子量的透明质酸溶液,以减轻滑膜炎症及软骨破坏,改善关节功能,阻断局部病变的恶性循环。注意:严格无菌操作。勿将药液注入血管内,采用边进针、边回抽、边注射的方法。注药时取卧位,减少并发症或恐惧症。膝屈曲位间隙较大,便于注射,不要在膝伸直时注射。膝膝骨关