1、 膝骨关节炎的诊疗 杨英18790282256 河南风湿病医院 河南风湿病研究所 4 概念 骨关节炎骨关节炎（osteoarthritis，OA），是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性进行性骨关节病，多见于老年人，负重及多动关节常见。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。该病是一种以关节软骨退行性改变为核心，累及骨质，并包括滑膜、关节及关节其他结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症。西医学又称骨关节病（osteoarthrosis）、退行性关节病、增生性关节炎等。关节炎和风湿病的命名和分类 -
2、（美国风湿病学学会1993）第一 弥漫性结缔组织病：类风湿关节炎（RA）、幼年特发性关节炎（JIA）红斑狼疮（SLE）、硬皮病（Scl）、干燥综合征（SS）、多发性肌炎（PM）和皮肌炎（DM）、混合型结缔组织病（MCTD）、斯蒂尔病（ASD）、风湿性多肌痛、系统性血管炎（白塞综合征、皮肤黏膜淋巴结综合征-川崎病、多发性大动脉炎-无脉症、结节性多动脉炎等）。关节炎和风湿病的命名和分类 -（美国风湿病学学会1993）第二 与脊柱炎相关的关节炎 强直性脊柱炎（AS）、瑞特综合症、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎等。第三 骨关节炎 第四 感染所致风湿性综合征 感染性关节炎、反应性关节炎（风湿热等）第五
3、伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病 痛风关节炎、绝经期关节炎等。关节炎和风湿病的命名和分类 -（美国风湿病学学会1993）第六 肿瘤 第七 神经血管疾病 胸廓出口综合征、红斑性肢痛症（少见的阵发性血管扩张病）、雷诺综合征等。第八 骨及软骨疾病 骨质疏松症、缺血性骨坏死、肋软骨炎、致密性骨炎等 第九 关节外疾病 肩关节周围炎、颈椎病、腰椎间盘突出症、纤维肌痛综合征（非关节性风湿病，骨骼肌肉系统多处疼痛、僵硬、睡眠障碍、发胀）等。第十 其他有关节表现的疾病 氟骨病、大骨节病等。骨关节炎已成为中老年人致残头号杀手致残头号杀手，致残率（丧失劳动力）高达53%。WHO 全球人口10%医院问题来源于骨关节炎
4、。WHO 目前全世界骨关节病患者已超过4亿。2015年后中国骨关节炎患者达1.5亿。目前我国的骨关节炎患者超过人口总数的10，多达1亿以上，且发病率随年龄增加而增高。骨关节炎早期关节疼痛、僵硬使患者活动影响，随着病情发展会导致关节功能丧失而致残。分类 依据：有无全身性和局部性的致病因素。1原发性骨关节炎原发性骨关节炎：指目前检测方法尚不能查出发病原因的骨关节炎，简单的说就是随着年龄的增长不知不觉发生的骨关节炎。按其累及部位不同而分为：周围关节病变为主的骨关节炎、脊柱关节炎（如骨突关节、椎间关节）为主的骨关节炎、亚类（骨关节炎的变型）三大类，其中亚类又可分为周身性关节炎、侵蚀性骨关节炎、弥漫性原
5、发性骨肥厚症。2继发性骨关节炎继发性骨关节炎：指有直接原因而发病的骨关节炎。简单的说就是由其他病引起的骨关节炎。常见的原因有：创伤、原有关节病、代谢性疾病、内分泌性疾病、神经性疾病（神经原性关节病）、晶体沉积疾病、关节内应用激素过度、多发性骨骺发育不良、软骨发育不全等所致的骨关节炎。骨关节炎不是系统性和全身性疾病，其发生于退变的关节；其中膝关节是人体最完善最复杂的关节，也是关节中负重较多和运动量大的关节，患病、劳损等机会多，膝关节出现疾病给人往往造成极大痛苦，甚至关节畸形，丧失劳动能力。所以膝骨关节炎是需要高度重视的疾病。因退变关节发生骨关节炎的发病机理、原因、治疗原则大致相同，本章以膝骨关节
6、炎膝骨关节炎为例为重点讲。膝骨关节炎膝骨关节炎是一种以膝关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性进行性骨关节病，多见于老年人。其病理特点为膝关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、下肢肌肉萎缩无力等。西医病因 本病确切病因不清楚，认为可能与下列因素有关。（1）年龄 在诸多因素中最强危险分子 （2）软骨细胞代谢活性改变 （3）损伤 （4）炎症性关节疾病 （5）肥胖 （6）遗传因素 （7）性激素 （8）骨质疏松 （9）职业 （10）关节形态 （11）免疫学反应 西医病理 骨关节炎的病变原发于关节软骨，软骨发生变性、糜烂以致部分剥脱，继之以关
7、节软骨周围组织增生，骨赘形成，软骨下骨质变致密呈象牙质性变化，关节因而变肥大、畸形以及运动受限。其病理本质是在关节软骨退化的基础上发生代偿性骨质增生反应。（1）关节软骨改变（2）骨的新生 （3）囊肿的形成 （4）关节周围的骨剌形成 （5）滑膜和关节囊的变化 （6）关节游离体和滑液 目前认识 骨关节炎的病变原发于关节软骨（靶器官），软骨发生变性、糜烂以致部分剥脱，继之以关节软骨周围组织增生，骨赘形成，软骨下骨质变致密呈象牙质性变化，关节因而变肥大、畸形以及运动受限。1.病理本质是在关节软骨退化的基础上发生代偿性骨质增生反应。2.主要表现为关节疼痛和功能障碍。3.以关节软骨变性和丢失 及骨赘形成为
8、特征。4.可累及整个关节，包括软骨、滑膜、关节囊、肌腱、韧带等。5.病情发展缓慢，可达数十年（中老年症状明显）。主要症状主要症状 1）疼痛 特点为隐匿发作，持续性钝痛，常发生于关节活动之后，休息可使之缓解。就诊主要原因。疼痛由非软骨的关节内和关节周围机构引起。2）静止后僵硬：无论何时，病变关节若保持一个姿势较长时间不活动，当开始活动时则出现关节僵硬或胶粘感，称为静止后僵硬。主要症状 3）其他症状其他症状：关节肿胀、关节摩擦音、交锁、关节内游离体、关节囊及韧带的骨化以及关节部位骨质疏松等，并可发生功能障碍。其他症状其他症状 关节内游离体 关节部位骨质疏松 体格检查 关节压痛：关节肿胀：患处皮色、
9、温度，浮髌试验等。关节活动度:关节有无摩擦音：下肢肌力、有无畸形。实验室检查 （1）血常规、粘蛋白、类风湿因子、尿常规检查血常规、粘蛋白、类风湿因子、尿常规检查在正常范围。血沉正常或轻度增快。（2）滑液检查滑液检查:关节内滑液增多，色泽、透明度正常。白细胞数可增多，微量元素测定时可见：铜、镁明显增高，锌、钙高于正常，锰、铁元素含量低于正常。镜检无细菌或结晶，可见到软骨碎片和纤维，从碎片的数目可粗略估计软骨退化程度。X线检查 （1）早期）早期 可无明显异常。（2）中期）中期 由于软骨变形或破坏，关节间隙变窄和不规则；关节韧带、肌腱附着处骨质增生；关节边缘锐利或呈唇样变，或呈骨赘凸起，并可相连形成
10、骨桥，关节面有骨质致密硬化现象，关节软骨密度增高。关节骨皮质由于退行性假囊肿形成而出现小圆形密度减低阴影，或骨组织为纤维组织所取代而出现骨质透亮区。（3）晚期）晚期 关节边缘骨赘增加，软骨广泛破坏，使关节间隙狭窄和不规则更为显著。关节软骨下骨端有不同程度的骨质致密、硬化和增生，如象牙质状。关节面增大而不平。可有关节半脱位，可见关节内游离体影。X线检查 表表1 膝骨关节炎分类标准膝骨关节炎分类标准 临床标准 近1个月大多数时间有膝痛 有骨摩擦音 晨僵30min 年龄40岁 有骨性膨大 满足1+2+3+4条，或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝骨关节炎 临床+放射学标准 近1个月大多数时间有膝痛
11、 X线片示骨赘形成 关节液检查符合骨关节炎 年龄40岁 晨僵30min 有骨摩擦音 满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者可诊断膝骨关节炎 鉴别诊断 （1）类风湿关节炎类风湿关节炎 会累及膝出现关节炎。骨关节炎 类风湿关节炎 鉴别诊断 （1）类风湿关节炎类风湿关节炎 还常累及近端指间关节、掌指关节及腕关节、肘等关节，很少累及远端指间关节。为对称性多关节炎，明显晨僵，常有发热、贫血等全身症状，类风湿因子阳性，血沉明显增快。X射线示骨质疏松，关节间隙变窄，关节半脱位、强直等。鉴别诊断（2）银屑病关节炎）银屑病关节炎 会累及膝，但本病远端指间关节易受累，但同时伴有银屑病，指（趾）甲常受
12、累。鉴别诊断（3）强直性脊柱炎）强直性脊柱炎 多见于青年男性，脊柱活动受限，炎性腰痛，实验室检查RF阴性、CRP及ESR正常或增高、HLA-B27多表现阳性。x线显示骶髂关节炎，脊柱强直。鉴别诊断（4）痛风 关节症状呈发作性，关节液检查可见到尿酸盐的针状结晶，血尿酸增高，耳廓痛风石等。鉴别诊断（5）大骨节病）大骨节病 本病为地方性疾病，国内东北到西南的山区、半山区多见。基本病变为关节软骨和骺板软骨变性与坏死。多发病于幼年，表现关节疼痛、手指向掌侧弓状弯曲、短肢畸形、功能障碍，严重者身材矮小。关节病变以手指和踝关节明显。X线骨端增大，干骺端凸凹不平等。鉴别诊断（6）风湿热风湿热 病前常咽痛发热，
13、主要特点为心脏和关节受累，关节疼痛呈游走性，对称性，多累及四肢大关节，可伴有心脏炎，舞蹈症、环状红斑、皮下结节等，极少出现关节畸形，检查CRP、ESR值偏高，ASO阳性，血常规白细胞数高。水杨酸制剂效佳。一般治疗 治疗目的治疗目的：缓解症状、控制病情发展，防止进一步破坏；改善功能及矫正畸形；提高患者生活质量，更好回归社会。（1）加强宣教）加强宣教：对症状轻微或无症状患者，应向其说明本病的性质，让其对本病有正确认识，解除不必要的思想顾虑，保持情绪舒畅。（2）提高认知）提高认知：对于病情较重的患者，加强思想沟通，提高患者对疾病的认识，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，以助康复。一般治疗 （3）保护
14、关节）保护关节：避免风寒湿，勿劳累。如避免重体力活、日久劳累、控制体重等。使受累关节充分休息不仅能缓解疼痛，而且能防止退行性病变的进展。如慢性损伤与职业活动或运动有关，则应及时调换工作。髋关节或膝关节受累时，应避免病人过久站立或长距离缓慢散步。西药治疗 根据药物的作用时间、对骨关节炎病情的影响，可分为 1.快作用缓解症状药：此类药物主要是止痛和改善症状，镇痛剂、非甾体抗炎药和局部激素注射属此类。镇痛剂：对临床无炎症，表现为轻度、复发性疼痛者，可定时或必要时给予镇痛剂治疗。常用醋氨酚（扑热息痛）。此药经济、有效、副作用少，但应注意勿过量服用以免发生肝毒性。非甾体抗炎药：非甾体抗炎药（non-st
15、eroid anti-inflammatory drugs，NSAIDs），是一类种类繁多的具有抗炎、解热、镇痛作用的药物，是目前骨关节炎治疗中最常用的对症抗炎药物，但每种药物的半衰期各不相同，剂量、副作用也有很大差异。因此，临床用药要充分个体化。国外有研究显示塞来西布、美洛昔康等对软骨基质蛋白聚糖的合成无不良影响，甚至有促进作用。阿司匹林、吲哚美辛和萘普生等对关节软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用，易产生胃肠道不良反应，故不宜长期使用。总体来说，本类药物可导致消化道溃疡、出血、肝肾损害、心血管事件等不良反应，要合理使用，避免2种或2种以上非甾体抗炎药同时服用；如果病情需要长期使用，需要配合护胃药
16、以减轻胃部负担或避免加重胃病。激素：全身使用糖皮质激素对膝骨关节炎没有必要。对其他治疗无效的个别急性炎症表现为关节周围滑囊炎、肌腱炎等可予关节内病变部位注射。但关节腔内激素注射能使关节炎症、疼痛很快控制，易导致关节过度使用，加重软骨损伤和更严重的关节破坏，因此不宜反复使用。同一部位2次注射间隔至少3个月以上。西药治疗 2.慢作用改善病情药：如果病情较重，X线显示中、晚期，可予软骨保护剂缓解症状，防止软骨进一步磨损，保护关节软骨，延缓骨关节炎发展。如硫酸氨基葡萄糖能促进软骨的合成、抑制关节软骨的分解，同时还具有抗炎作用。硫酸氨基葡萄糖中富含的硫酸根也是合成软骨基质的必需成分之一。此类药物起效较慢，但药物安全性佳，适合作为基础治疗用药长期服用。西药治疗 3.黏弹性补充疗法：X线显示中、晚期，膝关节肿胀、积液缓解，消除局部炎症后，向关节腔内注射大分子量的透明质酸溶液，以减轻滑膜炎症及软骨破坏,改善关节功能，阻断局部病变的恶性循环。注意：严格无菌操作。勿将药液注入血管内，采用边进针、边回抽、边注射的方法。注药时取卧位，减少并发症或恐惧症。膝屈曲位间隙较大，便于注射，不要在膝伸直时注射。膝膝骨关