1、问诊的内容及技巧问诊的内容及技巧 教学目标 1、掌握问诊的基本步骤；2、熟悉问诊的内容与病史；3、了解病例的基本书写。问诊内容问诊内容 一般项目一般项目 包括姓名，性别，年龄，籍贯，出生地，民包括姓名，性别，年龄，籍贯，出生地，民族，婚姻，通讯地址，电话号码，工作单族，婚姻，通讯地址，电话号码，工作单位，职业，入院日期，记录日期，病史陈位，职业，入院日期，记录日期，病史陈述者及可靠程度等。述者及可靠程度等。问诊内容问诊内容 主诉主诉 为患者感受最主要的痛苦或最明显的为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及持续时间。要的原
2、因及持续时间。问诊内容问诊内容 三三 现病史现病史 是病史中的主体部分，它记述患者病是病史中的主体部分，它记述患者病后的全过程，即发生，发展，演变和诊治后的全过程，即发生，发展，演变和诊治经过。经过。问诊内容问诊内容 1.1.起病情况起病情况 包括起病时间，发病急缓，原因或诱包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，有的病人也可因，均与疾病的诊断有关，有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应注意分析辨别。如果先后出现数个症状或注意分析辨别。如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸体征，则应按顺序记录，如心悸3 3个月，劳个月，
3、劳累后呼吸困难累后呼吸困难2 2周，下肢浮肿周，下肢浮肿3 3日。日。问诊内容问诊内容 2 主要症状特点主要症状特点 同一症状可为不同疾病所共有。故主要症状同一症状可为不同疾病所共有。故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如腹质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。因此阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分，弄清主要症状的特点，对诊断
4、与鉴别诊断十分重要。重要。问诊内容问诊内容 3.病因与诱因病因与诱因 尽可能了解疾病有无明显的尽可能了解疾病有无明显的病因病因和和诱诱因因。有助于明确诊断与拟定治疗措施。但。有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。中。问诊内容问诊内容 4 伴随症状伴随症状 是指在主要症状的基础上又同时出现的一些是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如其他症状，伴
5、随症状常常是鉴别诊断的依据。如咯血可为多种病因所引起，问清伴随的症状则诊咯血可为多种病因所引起，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症支气管扩张症；如咯；如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼吸状者，应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者，应考虑风湿性心脏病左困难、左房室瓣面容者，应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。房室瓣狭窄的可能。问诊内容问诊内容 反之，按一般
6、规律应出现的伴随症状实际反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。如有重要的诊断意义。如急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎的的病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。一病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。断的重要线索。问诊内容问诊内容 5.5.病情发展及演变病情发展及演变 在疾病过程中，主要症状的
7、变化或新症状的在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。心绞痛病人出现，都可视为病情的发展与演变。心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。因此，问清楚疾病的发展与累、双下肢水肿等。因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。演变有助于诊断与鉴别诊断。问诊内容问诊内容 6.6.诊治经过诊治经过 本次就诊前已经接受过的诊断检查及
8、本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。制定诊断治疗方案时参考。问诊内容问诊内容 7.病程中的一般情况病程中的一般情况 病后的精神、体力状态、饮食情况、病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。情况，采取何种辅助治疗也十分有用。问诊内容问诊内容 四四 既往史既往史 包括患者既往的健康状况和过去曾经包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包
9、括各种传染病）、外伤手患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防接种、过敏、特别是与目前所患术、预防接种、过敏、特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。疾病有密切关系的情况。问诊内容问诊内容 五五 系统回顾系统回顾 系统回顾由一系列直接提问组成，用系统回顾由一系列直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容 问诊内容问诊内容 1.1.呼吸系统呼吸系统 有无咳嗽及性质、发生和加剧的时有无咳嗽及性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关间，咳嗽程度、频率与气候变化及体
10、位改变的关系。有无咳痰及咳痰的特点、色、量、粘稠度、系。有无咳痰及咳痰的特点、色、量、粘稠度、气味等。有无咯血及咯血的时间、量、颜色、诱气味等。有无咯血及咯血的时间、量、颜色、诱因，以及咯血后有无头晕心慌、休克等。有无呼因，以及咯血后有无头晕心慌、休克等。有无呼吸困难及呼吸困难发生的时间、性质、程度。有吸困难及呼吸困难发生的时间、性质、程度。有无胸痛，胸痛的部位、性质，与呼吸、咳嗽、体无胸痛，胸痛的部位、性质，与呼吸、咳嗽、体位的关系。有无与结核病人接触史。吸烟情况，位的关系。有无与结核病人接触史。吸烟情况，有无职业性或环境工业空气污染等。有无职业性或环境工业空气污染等。问诊内容问诊内容 2.
11、循环系统循环系统 有无心悸，发生时间与诱因；有无心有无心悸，发生时间与诱因；有无心前区疼痛及其性质、程度以及出现和持续的时间前区疼痛及其性质、程度以及出现和持续的时间，有无放射及放射的部位，引起疼痛发作的诱因，有无放射及放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法。有无呼吸困难及其发生的时间、性和缓解方法。有无呼吸困难及其发生的时间、性质和程度，发作时与质和程度，发作时与体力活动体力活动和体位的关系。有和体位的关系。有无咳嗽、咯血、咯痰等；有无水肿及出现的部位无咳嗽、咯血、咯痰等；有无水肿及出现的部位和时间；尿量多少，有无腹水；有无突然黑蒙、和时间；尿量多少，有无腹水；有无突然黑蒙、晕厥等。既往有
12、无风湿热、高血压病、动脉硬化晕厥等。既往有无风湿热、高血压病、动脉硬化等病史。女性病人在妊娠、分娩时有无水肿、心等病史。女性病人在妊娠、分娩时有无水肿、心悸悸 问诊内容问诊内容 3.消化系统消化系统 有无腹痛及发生时间、部位、性质有无腹痛及发生时间、部位、性质、程度、放射及与饮食和药物的关系；是否伴有、程度、放射及与饮食和药物的关系；是否伴有腹胀、反酸、嗳气、恶心呕吐、腹泻、呕血、便腹胀、反酸、嗳气、恶心呕吐、腹泻、呕血、便血、发热、皮肤粘膜血、发热、皮肤粘膜黄染黄染等。腹部是否发现肿块等。腹部是否发现肿块，肿块部位及大小，有无疼痛与压痛。有无便秘，肿块部位及大小，有无疼痛与压痛。有无便秘或腹
13、泻与便秘交替。有无恶心呕吐及发生的时间或腹泻与便秘交替。有无恶心呕吐及发生的时间、次数、与饮食的关系；有无呕血及其量和颜色、次数、与饮食的关系；有无呕血及其量和颜色，是否伴有食物及胃液；有无腹泻及其次数，粪，是否伴有食物及胃液；有无腹泻及其次数，粪便颜色，有无粘液，脓血及不消化的食物；小便便颜色，有无粘液，脓血及不消化的食物；小便颜色是否正常。颜色是否正常。问诊内容问诊内容 4.4.泌尿系统泌尿系统 有无腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿有无腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、少尿，夜尿有无增加。有无水肿、脓尿、少尿，夜尿有无增加。有无水肿及其部位、程度、时间；是否有腹痛，疼及其部位、程度、时间；是
14、否有腹痛，疼痛的部位，有无放射痛及尿流中断。有无痛的部位，有无放射痛及尿流中断。有无贫血及其特点。既往有无咽喉痛、高血压贫血及其特点。既往有无咽喉痛、高血压、出血等病史。、出血等病史。问诊内容问诊内容 5.血液系统血液系统 有无头昏眼花、皮肤粘膜苍白、虚弱有无头昏眼花、皮肤粘膜苍白、虚弱等。有无出血、瘀斑、皮肤黄染、水肿、等。有无出血、瘀斑、皮肤黄染、水肿、发热、淋巴结肿大和肝脾肿大等。有无药发热、淋巴结肿大和肝脾肿大等。有无药物中毒，过敏、放射性物质接触史和长期物中毒，过敏、放射性物质接触史和长期习惯性用药等情况。习惯性用药等情况。问诊内容问诊内容 6.6.代谢与内分泌系统代谢与内分泌系统
15、有无畏寒、怕热、多汗、乏力、心悸有无畏寒、怕热、多汗、乏力、心悸、多饮、多食、多尿、水肿等。有无肌肉、多饮、多食、多尿、水肿等。有无肌肉震颤及痉挛。有无性器官发育、骨骼、甲震颤及痉挛。有无性器官发育、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发、性格、智力、状腺、体重、皮肤、毛发、性格、智力、体格的异常与改变。有无外伤、手术、产体格的异常与改变。有无外伤、手术、产后大出血。亲属的健康状况。后大出血。亲属的健康状况。问诊内容问诊内容 7.7.神经系统神经系统 有无头痛及其部位、性质、时间，有有无头痛及其部位、性质、时间，有无进行性加重。有无失眠、意识障碍、记无进行性加重。有无失眠、意识障碍、记忆力减退、晕厥、
16、抽搐、痉挛、瘫痪、感忆力减退、晕厥、抽搐、痉挛、瘫痪、感觉异常、运动异常及性格改变。觉异常、运动异常及性格改变。问诊内容问诊内容 8.8.运动系统运动系统 关节有无肿胀、疼痛、变形，活动是关节有无肿胀、疼痛、变形，活动是否受限。有无肌肉麻木、萎缩、骨折、脱否受限。有无肌肉麻木、萎缩、骨折、脱位、先天缺陷等。有无经常咽痛、发热等位、先天缺陷等。有无经常咽痛、发热等。问诊内容问诊内容 六六 个人史个人史 包括出生地，居住地和居留时间，特包括出生地，居住地和居留时间，特别是疫源地和地方病流行区；生活条件，别是疫源地和地方病流行区；生活条件，工种、工作环境，特别是有无职业性危害工种、工作环境，特别是有无职业性危害；烟酒嗜好，有无冶游史及下疳、淋病等；烟酒嗜好，有无冶游史及下疳、淋病等。问诊内容问诊内容 七 婚姻史婚姻史 包括未婚或已婚，结婚年龄，对方健包括未婚或已婚，结婚年龄，对方健康状况，夫妻关系等情况康状况，夫妻关系等情况。问诊内容问诊内容 八八 月经与生育史月经与生育史 包括月经初潮年龄，月经周期和经期包括月经初潮年龄，月经周期和经期长短，月经量及颜色，经期症状，有无痛长短，月经量及颜色
