1、Peking University First Hospital 2022年年1月月8日日 CKD营养治疗的理论根底营养治疗的理论根底 董董 捷捷 北京大学第一医院肾内科北京大学第一医院肾内科 Peking University First Hospital 饮食和营养处方应是肾脏病人治疗的重要组成局部。Peking University First Hospital 内科疾病的治疗原那么 饮食和营养管理的现况 一般治疗：饮食、运动及生活方式 对因治疗 对症治疗 医嘱以字代语 慢性疾病者知之甚少 营养科“沦为膳食科 医疗卫生政策？理论和现实理论和现实严重脱离！严重脱离！Peking Unive
2、rsity First Hospital 营养治疗直接关系到CKD的三级预防 一级预防：通过饮食和生活方式的调整预防一级预防：通过饮食和生活方式的调整预防CKDCKD的发生的发生 二级预防：通过饮食和生活方式的调整二级预防：通过饮食和生活方式的调整 延缓延缓CKD进展和肾功能的恶化进展和肾功能的恶化,预防预防CKDCKD的并发症发生的并发症发生 三级预防：及时检出其营养不良并给予适当的干预措三级预防：及时检出其营养不良并给予适当的干预措施，减少因营养不良导致的死亡施，减少因营养不良导致的死亡 CKD1期期 CKD2期期 CKD3期期 CKD4期期 CKD5期期 Peking Universit
3、y First Hospital 慢性肾脏病的营养治疗慢性肾脏病的营养治疗 低蛋白饮食在延缓CKD进展中的作用 饮食调整减少CKD的并发症，包括水钠限制对高血压的治疗作用，低脂饮食改善血脂紊乱 终末期肾脏病营养不良的评估和治疗 CKD的营养管理体系 Peking University First Hospital 低蛋白饮食在延缓低蛋白饮食在延缓CKDCKD进展中的作用进展中的作用 Peking University First Hospital 低蛋白饮食Low protein diet,LPD是由肾脏科医生和营养师处方并监控的，一种限制饮食中的蛋白质，补充或不补充酮酸/氨基酸，同时保证足够
4、能量摄入的饮食治疗方法 LPD主要针对CKD2期4期的病人 LPD根本目的在于延缓CKD进展，推迟进入透析，并保证营养状态良好，从而节约国家的卫生资源和财政投入。LPD的定义的定义 Peking University First Hospital LPD实施方式实施方式 内容内容 LPD VLPD+EAA VLPD+不含不含氮氮EAA 热卡热卡(kcal/kg/d)蛋白质蛋白质(g/kg/d)蛋白质性质蛋白质性质 60y,35 60y,30-35 CKD2-3,0.6-0.75 CKD4,0.6 高生物价高生物价 60y,35 60y,30-35 0.3-0.4 不限定不限定 肉，大豆肉，大豆
5、植物淀粉植物淀粉蔬菜和水果蔬菜和水果 Peking University First Hospital 生物学价值不同，蛋白质需要量不同生物学价值不同，蛋白质需要量不同 食物食物 生物学价值生物学价值 最小需要（最小需要（g/kg体重体重/d）1、全蛋、全蛋+土豆土豆 136 0.36 2、全蛋、全蛋+小麦小麦 118 0.42 3、全蛋、全蛋 100 0.50 4、大米、大米 83 0.60 5、小麦、小麦 59 0.86 Peking University First Hospital LPD延缓延缓CKD进展的机制进展的机制 Nature clinical practice Peking
6、 University First Hospital LPD延缓延缓CKD进展的机制进展的机制 血流动力学因素 局部：降低肾小球高滤过和毛内压，减轻肾小球硬化和间质纤维化(类ACEI)全身：同时限钠具有降压作用 非血流动力学因素 减少蛋白量，平均下降27%，3月内最明显；和ACEI具有叠加效应 减轻导致肾脏纤维化的炎症反响和氧化应激 减少蛋白质代谢产物和代谢性酸中毒 改善代谢并发症：改善胰岛素抵抗、血脂紊乱，以及降低血甲状旁腺激素和纠正肾性骨病 Peking University First Hospital LPD 对氮平衡的影响对氮平衡的影响 4 3 2 1 0-1-2-3-4 氮平衡氮平
7、衡 CKD进程进程 CKD1 CKD2 CKD4 CKD3 CKD5 透析透析 死亡死亡 自然自然 LPD LPD不当不当 LPD实施不当实施不当 LPD时时DPI过低，常伴过低，常伴DEI低低 合并症时未调整饮食合并症时未调整饮食 延迟透析延迟透析 Peking University First Hospital LPD实施中的监控实施中的监控 评价LPD依从性，估算氮排出量实际氮摄入量=尿尿素氮(g)+0.031x 体重(kg)，推荐氮摄入量=推荐蛋白质入量(g)x 16%，一般认为实际氮摄入量不超过推荐氮摄入量的20%为饮食依从性好 Nature clinical practice 20
8、22;3(7):383-392 Peking University First Hospital 6项RCT,共890例，其中一半接受LPD，观察1年，将开始透析或死亡定义为肾脏死亡，结果LPD组和对照组分别有61例和 95例发生肾脏死亡，LPD组OR值为0.54(95%可信区间0.370.79)，结论是LPD有效延缓进入终末期肾衰。BMJ 1992;304:216 5项RCT，1413例Non-DN，108例DN，LPD显著降低Non-DN病人的肾脏死亡风险，明显延缓DN病人蛋白尿的升高，或GFR的下降，结论是LPD延缓糖尿病和非糖尿病肾病的进展。(Ann Intern Med 1996;1
9、24:627)24项研究中13项RCT的1919例病人中，LPD使得GFR下降减少0.53ml/min/年。(AJKD 1998;31;954)8项RCT,LPD763例，对照751例，观察肾脏死亡(死亡、透析和肾功能丧失)，LPD使得肾脏死亡下降37%(NDT2000;15:1986)LPD实施效果实施效果(四项荟萃分析四项荟萃分析)Peking University First Hospital LPD实施效果实施效果 其中其中2、3项包括项包括MDRD研究，均是肯定结论。研究，均是肯定结论。MDRD的首次分析未提示阳性结果，二次分的首次分析未提示阳性结果，二次分析显示析显示LPD使得使得
10、GFR下降减少下降减少0.53ml/min/1.73m2/年年 Peking University First Hospital LPD实施的营养平安性实施的营养平安性 美国：CKD5期76例，随访1.5(JASN 1999)法国：CKD5期239例,随访2年(JASN 2000)意大利，CKD4和5期392例，随访618(NDT2022)均保证了营养状况，成功延缓透析。Peking University First Hospital 饮食调整控制饮食调整控制CKDCKD的并发症和延缓的并发症和延缓CKDCKD进展进展 水钠限制与CKD高血压 低脂饮食改善CKD血脂紊乱 Peking Univ
11、ersity First Hospital 人们首先认识了容量和摄钠过多导致了高血压，此后却受到无视。最近10年，尽管降压药物种类繁多且全球销量激增，但CKD病人的高血压控制率却低于20%，水钠因素方才重新引起重视。甚至在一些高血压治疗的综述和专著中，只字未提水钠限制。(AJKD 2004;43(5):782)水钠限制与水钠限制与CKDCKD高血压高血压 Peking University First Hospital 普通人群 钠离子是决定细胞外液晶体渗透压最主要的阳离子，摄入钠过多时，为保持血钠水平稳定，机体会相应地增加细胞外液量，导致血容量和体重增加，血压升高，同时肾脏作为保持钠平衡最主
12、要的效应器官，尿钠排泄量增加。钠负荷通过血1-非对称二甲基精氨酸水平升高和一氧化氮水平下降，使得外周血管阻力增加而升高血压 水钠限制与水钠限制与CKDCKD高血压高血压 Circulation 2000;101:856 Peking University First Hospital CKD病人中水钠与高血压的关系更加密切 随着肾功能下降，肾脏增加尿钠排泄以维持血钠平衡的能力逐渐减弱，GFR降低至15ml/min时，假设不进行水钠限制，将势必出现体内水钠蓄积。个体钠摄入和高血压发生的相关性差异很大，几乎呈一个正态分布，而“盐敏感现象，即摄钠增多会引起更明显高血压的现象，存在于CKD(尤其肾功能
13、不全)、高血压和糖尿病中，老年人和美国黑人也较突出 水钠限制与水钠限制与CKDCKD高血压高血压 Hypertension 2003;42:459 Peking University First Hospital 水钠限制与水钠限制与CKDCKD高血压高血压 Ritz等提出“盐是器官损害的祸首。即盐负荷有着不依赖高血压的器官损害作用，如左室肥厚、微白蛋白尿和增加动脉僵硬度，并增加氧化应激，对于终末期肾衰竭的进展发挥重要作用。限钠饮食逆转器官损害的研究可能成为今后的热点。Blood purification 2022;24：63 Peking University First Hospital
14、2001年饮食调整降压研究(Dietary Approaches to Stop Hypertension,DASH)研究(NEJM 2001;344(1):3)2022年美国心脏协会(American Hypertension Association)(Hypertension 2022;47:296)生活方式调整 建议 减重 限制摄盐 DASH型饮食 增加钾摄入 适度饮酒 对于超重或肥胖者，减重至BMI25kg/m2，不超重者控制BMI25kg/m2 尽可能地低盐饮食，最好钠1.5和和/或尿钠或尿钠20mmol/l 从 卧 位 变 为 立 位 时 收 缩 压 下 降 超 过从 卧 位 变
15、为 立 位 时 收 缩 压 下 降 超 过10mmHg同时伴随心率增快同时伴随心率增快。老年人合并动脉病变时可有类似表现老年人合并动脉病变时可有类似表现 严重心衰和肝衰时可有类似表现严重心衰和肝衰时可有类似表现 容量负荷容量负荷 体重增加超过体重增加超过0.25kg/d 新发高血压或原有高血压加重新发高血压或原有高血压加重 左室功能衰竭左室功能衰竭 外周水肿外周水肿，体腔积液体腔积液 常常标志体内液体蓄积常常标志体内液体蓄积 “盐敏感盐敏感”高血压对水钠蓄积更为敏感高血压对水钠蓄积更为敏感 可通过解除容量负荷而明显获益可通过解除容量负荷而明显获益 需要排除淋巴管堵塞和低白蛋白血症需要排除淋巴管
16、堵塞和低白蛋白血症 Peking University First Hospital 对于CKD病人的降脂治疗，应遵循普通人群的国家胆固醇教育方案的成人指南(National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel,NCEP ATP-)指南 即当低密度脂蛋白100-129mg/dl(2.6-3.4mmol/l)，或甘油三酯大于180mg/dl(2.0mmol/l)时开始“治疗性地生活方式改变，后者包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加体力活动和体重控制 饱和脂肪酸供能不超过总能量摄入的7%，多不饱和脂肪酸供能到达总能量10%，单不饱和脂肪酸供能到达总能量20%，纤维素2030g/d，胆固醇摄入低于200mg/d，总体来说，脂肪供能应为总能量的25%35%低脂饮食改善CKD血脂紊乱 JAMA 2001;285:2486 Peking University First Hospital 低脂饮食决不是简单地去除脂肪带来的热量，而是讲究摄入脂肪酸的类型，例如多不饱和脂肪酸，与饱和脂肪酸和反脂肪酸相比较，可减少心血管疾病发生率。新
