1、南京医科大学附属常州第二人民医院临床教学查房 Case Presentation 2022 11 162022 11 16 Respiratory medicine departmentRespiratory medicine department Physician in charge:Physician in charge:李业梅李业梅 Introduction of case Chief complaintChief complaint：反复咳嗽、咳痰、气喘十余年，再发半月。Laboratory examination(table-1)检查项目检查项目 检查结果检查结果 检查项目检查项目
2、 检查结果检查结果 1111-1111-09 09 1111-1111-14 14 血血 常常 规规 WBCWBC X10X109 9 14.6 14.6 9.1 9.1 大便常规、尿常规大便常规、尿常规 基本正常基本正常 RBC RBC X10X1012 12 4.99 4.99 4.654.65 凝血常规、甲功、凝血常规、甲功、冷凝集冷凝集 正常正常 Hb Hb g/l g/l 163 163 154154 血沉血沉 55mm/h55mm/h N%N%89.189.1 68.768.7 CRPCRP 94mg/l94mg/l PLTPLT X10X109 9 221221 243243 痰
3、培养（痰培养（2 2次）次）正常菌群生长正常菌群生长 Laboratory examination(table-2)检查项目检查项目 检查结果检查结果 检查项目检查项目 检查结果检查结果 血血 气气 分分 析析 PHPH 7.397.39 肝肾功能、酶谱肝肾功能、酶谱及电解质及电解质 正常正常 PaCOPaCO2 2 42mmHg42mmHg 空腹血糖空腹血糖 9.25mmol/l9.25mmol/l PaOPaO2 2 72mmHg72mmHg 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 6.8%6.8%HCOHCO3 3 25.4mmol/L25.4mmol/L 血脂血脂 总胆固醇总胆固醇6.89mmol/
4、L 6.89mmol/L BEBE 0.2mmol/L0.2mmol/L 肿瘤指标肿瘤指标 CY211CY211、AFPAFP、CEACEA、NSENSE等等 均正常均正常 SOSO2 2 94%94%内毒素内毒素 0.1808 EU/ML0.1808 EU/ML Assistant examination 肺功能肺功能 FEV1/FVC：38%FEV1占预计值百分比：33%腹部腹部B B超超 脂肪肝，胆胰脾肾输尿管未见异常。心电图心电图 窦性心律，ST-T改变：、aVF、V4V6下移0.05mv-0.1mv伴T波低平 Assistant examination 胸部胸部CTCT2022202
5、2-1111-0909:入院诊断入院诊断 1.慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重 2.2型糖尿病型糖尿病 治疗治疗 1.1.健康教育、戒烟，吸氧、糖尿病饮食，监健康教育、戒烟，吸氧、糖尿病饮食，监 测血糖测血糖 2.2.头孢地嗪抗感染治疗头孢地嗪抗感染治疗,二羟丙茶碱、布地二羟丙茶碱、布地 奈德、特步他林、阿斯美解痉平喘抗炎。奈德、特步他林、阿斯美解痉平喘抗炎。3.3.舒利迭舒利迭 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Characterized by airflow limitation The airflow limitation is
6、not fully reversible and still developing 可以预防、可以治疗的疾病可以预防、可以治疗的疾病 与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反响有与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反响有关关 主要累及肺脏主要累及肺脏,但也可引起全身或称肺外的不但也可引起全身或称肺外的不良效应良效应 The Concept of COPD Global strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2022)中国COPD的流
7、行病学调查 城市 农村 总体 12.1 4.9 7.8 12.7 5.4 8.8 12.4 5.1 8.2 0 2 4 6 8 10 12 14 男性 女性 总体 COPD患病率(%)x#男性vs女性：P0.01 城市vs农村：P0.01 Zhong et al.AJRCCM，2022;176:753-760 Cigarette SmokingCigarette Smoking Occupational ExposureOccupational Exposure Air pollutionAir pollution Respiratory InfectionRespiratory Infect
8、ion Imbalance of Trypsin and Anti trypsin Imbalance of Trypsin and Anti trypsin Oxidative StressOxidative Stress 7.7.SystemicSystemic Inflamation Inflamation 8.Other Factors8.Other Factors Etiology 有害颗粒有害颗粒 和气体和气体 肺部炎症肺部炎症 抗氧化剂抗氧化剂 氧化应激 COPD 病理变化病理变化 修复机制修复机制 蛋白酶 抗蛋白酶抗蛋白酶 宿主因子宿主因子 Pathogenesis COPD的
9、病理生理 气流受限和气体陷闭气流受限和气体陷闭 气体交换异常气体交换异常 粘液高分泌粘液高分泌 肺动脉高压肺动脉高压 COPD COPD病理 COPD病理 不吸烟正常人不吸烟正常人 COPD Saetta.1998 肺泡附着破坏肺泡附着破坏 腔内炎性渗出腔内炎性渗出 支气管周围纤维化支气管周围纤维化 淋巴滤泡淋巴滤泡 气管壁增厚伴炎性细胞浸润气管壁增厚伴炎性细胞浸润 Source:Peter J.Barnes,MD COPD小气道病理改变 外周气道（内径外周气道（内径2 mmCD 4CD 4+)纤维母细胞纤维母细胞 结构变化：结构变化：气道壁增厚气道壁增厚,支气管周围纤维化支气管周围纤维化 气
10、道腔炎性渗出气道腔炎性渗出,气道狭窄气道狭窄 黏液腺增生黏液腺增生 杯状细胞增生杯状细胞增生 黏液过渡分泌黏液过渡分泌 痰液中性粒细胞痰液中性粒细胞 上皮鳞状化生上皮鳞状化生 巨噬细胞巨噬细胞 无基底膜增厚无基底膜增厚 气道平滑肌增生不明显气道平滑肌增生不明显 CD8 CD8+淋巴细胞淋巴细胞 Source:Peter J.Barnes,MD 中央气道（气管内径2 mm的支气管）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞 结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生 COPD大气道的病理改变 Diagnosis of COPD History of COPD 吸烟史：吸烟史：长期大量吸烟史长期大量
11、吸烟史 家族史：家族史：家族聚集倾向家族聚集倾向 发病年龄及发病年龄及 好发季节好发季节 职业性、环境职业性、环境 有害物质接触史有害物质接触史 Chronic cough Sputum production Exertional dyspnea:标志性病症 喘息和胸闷 全身性表现：体重下降 食欲减退 外周肌肉萎缩和功能障碍 精神抑郁和(或)焦虑等 Clinical Manifestation-Symptom 早期体征不明显。疾病进展后体征：视诊及触诊：呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参入呼吸，重症可见胸腹矛盾运动;缩唇呼吸 前倾坐位 Clinical Manifestati
12、on-Sign 叩诊：心浊音界缩小,肺肝界降低,肺叩诊呈过度清音 听诊：两肺呼吸音可减低,呼气相延长 平静呼吸时可闻干性啰音,两肺底或其他肺野可闻湿啰音 心音遥远，剑突部心音较清晰响亮 Clinical Manifestation-Sign 判断气流受限的客观指标 重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反响等 均有重要意义 Pulmonary Function Test IRV 正常人正常人 EILV EELV TLC IC IC 0 20 40 60 80 100 120 140 肺容积肺容积(%肺总量预计值肺总量预计值)COPD Vt FRC COPD患者肺功能的改变 TLC=
13、肺总量肺总量;Vt=潮气量潮气量;IC=深吸气量深吸气量;EILV=吸气末肺容积吸气末肺容积 EELV=呼气末肺容积呼气末肺容积;IRV=补吸气量补吸气量;FRC=功能残气量功能残气量 气流受限气流受限 肺总量，功能残气量，残气容积 残气容积/肺总量 深吸气量(IC)，肺活量 弥散功能受损弥散功能受损 一氧化碳弥散量(DLCO)DLCO/VA比单纯DLCO更敏感 典型的轻、中度COPD患者的肺功能曲线 COPD影像学影像学 主要 X 线征：肺过度充气 肺容积增加，胸腔前后径增大，肋骨走向变平，肺野透亮度增高 横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状 肺野外周血管纹理纤细稀少等 肺气肿和
14、肺大泡形成 COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病 肺动脉高压和右心增大 的X线征：肺动脉圆锥膨隆 肺门血管影扩大 右下肺动脉增宽等 旁间隔气肿 全小叶肺气肿 FEV140%预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析 表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症 加重,出现高碳酸血症 COPD的血气检查 呼吸衰竭的血气诊断标准呼吸衰竭的血气诊断标准 静息状态 海平面 呼吸室内空气时 动脉血氧分压(PaO2)50mmHg COPD严重度分级是基于气流受限的程度，目前分为4级 气流受限是诊断COPD的主要指标，也反映了病理改变的严重度 FEV1下降与气流受限有很好的相关性，FEV1变化是严重度分级
15、的主要依据 同时结合临床病症及合并症的程度 COPD病情分级原那么 COPD严重程度的肺功能分级严重程度的肺功能分级 分级分级 特征特征 I:轻度 FEV1/FVC70%FEV1 80%预计值 II:中度 FEV1/FVC70%50%FEV1 80%预计值 III:重度 FEV1/FVC70%30%FEV1 50%预计值 IV:极重度 FEV1/FVC70%FEV1 30%预计值,或FEV1 21 21 中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2022;30(1)：8-17 MMRC MMRC 呼吸困难评分呼吸困难评分 评评 分分 呼吸困难严重程度呼吸困难严重程度 0 仅在用力运动时出现
16、呼吸困难 1 平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 2 由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息 3 在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气 4 因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难 中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2022;30(1)：8-17 Modified Medical Research Council Dyspnea Scale 暴露于危险因子暴露于危险因子 烟草烟草 职业职业 室内室内/室外污染室外污染 肺功能测定肺功能测定 症状症状 咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 COPD的诊断依据 COPD和哮喘的鉴别诊断和哮喘的鉴别诊断 COPD 哮喘哮喘 中年后起病中年后起病 青少年发病青少年发病(常在儿童期常在儿童期)症状缓慢进展症状缓慢进展 活动后呼吸困难活动后呼吸困难 每日症状变化大每日症状变化大 常在夜间或者清晨出现症状常在夜间或者清晨出现症状 可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹 长期吸烟史长期吸烟史 哮喘家族史哮喘家族史 气流受限气流受限,大完全不可逆大完全不可逆 气流受
