1、甲状腺疾病临床标准化诊治 工程编号：2022-03-06-038 主办方:中华医学会内分泌学分会 协办方:上海市内分泌学分会 2022-4-23 上海 甲 状 腺 结 节#page 尸体解剖：50.5%人群普查可触及：3-6%超声发现非触及：20-60%甲状腺结节的恶性率：6%左右 患病率#page 年龄：随年龄增大而增加 性别：男女比可到达1:4 既往史：头颈部有照射史者新结节 以2%/年递增，10-15年达顶峰 检查方法：超声触诊 影响因素 患病率#page 胶性结节 胚胎型 良性实质结节 实性结节 胎儿型 滤泡性腺瘤 单纯型 先天发育异常 胶样型 癌性结节 嗜酸细胞型 单纯性 不典型型
2、退行性 囊性病变 癌性 25%甲状旁腺囊肿 炎性 分 类#page 5%胎儿型腺瘤 5%嗜酸细胞型腺瘤 癌性 25%胚胎型腺瘤 不典型型：细胞学上与癌无法鉴别 滤泡性癌与非癌的区别：胞膜浸润 特殊说明 分 类#page 被膜浸润示意图 分 类#page 诊断关键 良性可能性大 区分良恶性 a.有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史 b.有甲亢或甲减的病症 c.痛性结节或质地柔软的结节#page 诊断关键 恶性可能性大 区分良恶性 a.年轻70岁 b.男性 c.儿童或青春期颈部外照射史 d.有甲状腺癌既往史#page 诊断关键 恶性可能性大 区分良恶性 e.近期有发声、呼吸或吞咽改变
3、 f.有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史 g.甲状腺查体时触及坚硬、形状不规那么、活动度差的结节#page 诊断关键 MEN2A 甲状腺髓样癌，双侧，多发 嗜铬细胞瘤，双侧，多发 甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，多发 MEN2B 甲状腺髓样癌，双侧，多发 嗜铬细胞瘤，双侧，多发 甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，多发 神经节瘤，舌，消化道，多发 巨结肠，肠梗阻 Marfan综合征体型，凹型足 角膜神经增厚#page 辅助检查 TSH TgAb,TPOAb 降钙素：髓样癌 Tg：甲状腺全切后随访 实验室检查#page 辅助检查 筛查及随诊 区分囊性和实性病变 限定甲状腺穿刺的应用范围 和辅助穿刺定位
4、 超声检查#page 辅助检查 分化癌（PTC）伴有甲状腺外浸润的实性性状不整的肿瘤 分化癌（PTC）实性的形状不规整的肿瘤（内部回声低下，常常在内部可见砂砾状的强回声光点）滤泡腺瘤，腺瘤性结节，分化癌 实性的形状规整的肿瘤（内部回声均一，常在被膜或结节内见到钙化灶）滤泡腺瘤，腺瘤性结节 伴有囊性变的形状规整的肿瘤（实性部分的回声水平与正常甲状腺相似，常为多发）囊肿，腺瘤样结节 圆形或椭圆形的无回声区域 主要的肿瘤 超声波所见 分级#page 辅助检查 缺乏晕环征 实体或低回声 回声异质性 边缘不规那么 微钙化 腺体外延伸 超声下甲状腺结节的癌变征象#page 辅助检查 不能发现小于10mm的
5、结节 对癌症诊断的敏感性是89-93%特异性仅有5%适应征：高功能腺瘤(良性居多)检查颈部转移 甲状腺核素扫描#page 辅助检查 CT、核磁共振等 对判断肿瘤大小、气道梗阻很有价值 其它影像学检查#page 甲状腺穿刺细胞学 是甲状腺疾病病理诊断的重要辅助手段 利用粗针或细针刺入甲状腺，将采到的细胞涂到载玻片 上特殊染色后用显微镜检查 目前常用的是普通注射针进行穿刺，危险性很小，患者 无痛苦，门诊即可完成，几乎可以诊断所有甲状腺疾病 通过多点、多部位穿刺，对较大结节注意穿剌周边局部，提高穿剌技术、改善染色方法，提高细胞学诊断水平，可提高诊断的准确率。#page 甲状腺穿刺细胞学 敏感性65-
6、100%特异性70-100%准确度92-95%对癌变的诊断价值 美国 结节手术率 手术甲癌发现率 1980年 89.9%14.7%1993年 46.6%32.9%#page 甲状腺穿刺细胞学 能够肯定诊断的疾病 乳头状甲状腺癌 甲状腺髓样癌 未分化癌 桥本甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 化脓性甲状腺炎 甲状腺囊性病变 甲状旁腺囊肿#page 甲状腺穿刺细胞学 超声引导下针吸细胞学穿刺要点 目标为钙化灶周围的低回声区域可疑被膜浸润 伴有钙化的病变 目标锁定内部息肉状突起的根部 有囊性变的肿瘤 穿刺肿瘤的任何局部都可注意：因血流丰富穿刺时减少吸引负压 滤泡性肿瘤 目标锁定边缘的低回声区域 实性边缘不整的
7、结节 超声扫描特征 病变#page 甲状腺穿刺细胞学 细胞排列呈片状 核园或卵园形,位于细胞中央 核大小7-8m，排列较规那么 染色质细颗粒状 胞浆染色淡,细胞边界较清楚 胶质可有可无 正常甲状腺#page 甲状腺穿刺细胞学 较多炎性细胞(主要为淋巴细胞,可有浆细胞,组织细胞及多核巨细胞等)滤泡细胞呈片或团状排列 细胞及核的形态,大小呈较大的多形性 胞浆呈嗜酸性变为特征性改变 胶质很少或缺无 桥本氏甲状腺炎#page 甲状腺穿刺细胞学 滤泡细胞呈团状,片状排列,可呈退行性变 多有多核巨细胞 常有多少不一的淋巴细胞,多形核白细胞,吞噬细胞及纤维母细胞等 可见上皮样组织细胞团 可见细胞碎屑、胶质少
8、见或缺无 可出现穿剌所引起的机械性损伤 亚急性甲状腺炎#page 甲状腺穿刺细胞学 大量滤泡细胞,呈片样或大片样排列 滤泡细胞核大浆宽 核染色质疏松,可见细小核仁 可见淋巴细胞、胶质稀少或缺无 背景常有多少不一的血性细胞 易出现稀释 甲亢#page 甲状腺穿刺细胞学 大量肿瘤细胞呈团簇样或乳头样排列,也可呈孤立,分散分布 细胞呈立方形、柱状、卵圆形、多角形或梭形 细胞核较大，大小不一，核内包涵体为显著特点 胞浆量和质变异较大，可见胞浆内分泌物潴留，甚至形成类印戒细胞、可有砂粒体 甲状腺乳头状癌#page 甲状腺穿刺细胞学 甲状腺未分化癌 甲状腺滤泡状癌 嗜酸细胞型腺瘤 甲状腺髓样癌#page
9、处理原那么 对绝大多数患者而言随访即可，随访过程 中结节增大者可重新穿刺确定病变性质或 直接手术 可采用L-T4抑制治疗 对高功能腺瘤可采用放射治疗 可手术治疗：一侧或一侧大部切除 良性结节#page 处理原那么 保守治疗：行单纯细针穿剌抽吸治疗，局部 囊性病变可经一次穿剌而愈；复发者可于2-4周后再次穿剌；经2-3次单纯抽吸治疗后仍 复发者可行硬化治疗 硬化治疗：吸尽囊液后向囊腔内注入盐酸四 环素生理盐水(浓度100mg/ml)或者无水乙醇 (每10ml囊液：1ml硬化剂)囊性病变#page 处理原那么 吸出囊液行常规病理检查，必要时行T3、T4及 PTH等激素分析；囊液吸尽后仍遗留结节者对
10、其结节也应行细针 穿剌确定性质；囊液中或遗留结节穿出物发现癌细胞或可疑癌 细胞者均应手术治疗；遗留结节为良性仅随访或用甲状腺素抑制治疗 囊性病变#page 可疑癌性病变 癌性病变 手术治疗：单侧切除，一般不需冰冻切片 短期治疗观察：结节明显缩小或消失可排除 手术治疗 处理原那么#page 总 结 甲状腺结节 穿刺细胞学检查 可确诊(85%)不能确诊(15%)良性 恶性 可疑 随访 手术 重复穿刺 可确诊(50%)不能确诊(50%)超声引导下再次穿刺 可确诊(90%)不能确诊(10%)无危险因素 有危险因素 随访 手术#page 治 疗#page 治 疗#page 实际处理中的问题 过度检查、过度手术 手术方式不标准 术后实施不必要的外照射 不必要的化疗#page 谢 谢
