1、解放军总医院肾科解放军总医院肾科 解放军肾脏病中心解放军肾脏病中心 连续性肾脏替代治疗的临床应用和实施方法连续性肾脏替代治疗的临床应用和实施方法 1977年Kramer等首次将连续性动静脉血液滤过CAVH应用于临床，在很大程度上克服了传统的间歇性血液透析Intermittent Hemodialysis,IHD所存在的“非生理性缺陷，能够连续、缓慢、等渗地去除水、溶质，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，并能去除炎症介质，而且具有较好的血流动力学稳定性，因此，在临床上迅速开展、应用，并由此衍生出一系列连续性血液净化技术，目前将这些治疗方法统称为连续性肾脏替代治疗Continuous Renal Repl
2、acement Therapy,CRRT CRRT技术包括：技术包括：1CAVH:Continuous Arteriovenous Hemofiltration 2CAVHD:Continuous Arteriovenous Hemodialysis 3CAVHDF:Continuous Arteriovenous Hemodiafiltration 4AVSCUF:Arteriovenous Slow Continuous Ultrafiltration 5CVVH:Continuous Venovenous Hemofiltration CRRT技术包括：技术包括：6CVVHD:Conti
3、nuous Venovenous Hemodialysis 7CVVHDF:Continuous Venovenous Hemodiafiltration 8VVSCUF:Venovenous Slow Continuous Ultrafiltration 9CHFD:Continuous High Flux Dialysis 10HVHF:High Volume Hemofiltration 11CPFA:Continuous Plasma Filtration Absorption CRRT的原理的原理 溶质与滤出量有关：1.跨膜压TMP 2.滤器面积大小、膜通透性 水份：超滤 CRRT治
4、疗的适应症治疗的适应症 CRRT的临床应用是近20年来血液净化领域中最主要的进展之一，是目前重症急性肾功能衰竭ARF和多器官功能障碍综合征MODS等危重患者的主要治疗手段。CRRT在重症在重症ARF中的应用中的应用：ARF伴有心血管功能障碍伴有心血管功能障碍 IHD明显加重心血管系统的负荷明显加重心血管系统的负荷 CRRT缓慢、等渗去除体液，有较好的血流动力学稳定缓慢、等渗去除体液，有较好的血流动力学稳定性。性。ARF伴有脑水肿伴有脑水肿 IHD可导致失衡综合征，增高颅压可导致失衡综合征，增高颅压 CRRT血浆渗透压下降缓慢，血流动力学稳定，能保护血浆渗透压下降缓慢，血流动力学稳定，能保护脑灌
5、注压，脑灌注压，CRRT 是是ARF伴有脑水肿的首选治疗方法。伴有脑水肿的首选治疗方法。ARF伴有高分解代谢伴有高分解代谢 CRRT能充分调控体液平衡，保证营养支持需要的大量能充分调控体液平衡，保证营养支持需要的大量液体输入，控制好代谢异常。液体输入，控制好代谢异常。全身炎症反响综合症全身炎症反响综合症SIRS 高通透性滤器高通透性滤器、体液超滤量大体液超滤量大，能有效去除炎症介质能有效去除炎症介质 败血症败血症 成人呼吸窘迫综合症成人呼吸窘迫综合症ARDS 去除炎症介质去除炎症介质、减轻肺间质水肿减轻肺间质水肿，改善改善ARDS预后预后 心肺旁路心肺旁路CBP 去除过度的容量负荷去除过度的容
6、量负荷、减少肺内分流减少肺内分流 常伴有常伴有SIRS CRRT在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用：挤压综合症挤压综合症 产生大量肌红蛋白，分子量17800d 预防ARF发生 严重乳酸酸中毒：严重乳酸酸中毒：不断有应用碳酸氢盐透析液或置换液进行CRRT治疗成 功的报道：输入等渗碳酸氢钠 输入速率：40-50mmol/h 液体超滤速度：1.0-1.1L/h 治疗时间：24-72h 预防：高钠血症、高容量血症、PaCO2升高、低钙血症 慢性心衰：慢性心衰：对利尿剂对利尿剂、血管扩张剂治疗无效血管扩张剂治疗无效，应用应用CRRT去除水分去除水分，通过置换液纠正生化异常通过置换液纠正生化异常。肝
7、性脑病肝性脑病 去除血氨去除血氨、假性神经递质假性神经递质如羟丁乙醇胺如羟丁乙醇胺、游离脂肪游离脂肪酸酸、酚酚、硫醇硫醇、芳香族氨基酸芳香族氨基酸苯丙氨酸苯丙氨酸、酪氨酸酪氨酸、组组氨酸氨酸 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 去除去除5羟色胺羟色胺、组胺组胺、激肽等激肽等，纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱 药物药物、毒性物质中毒毒性物质中毒 高通透性滤器高通透性滤器，大量液体超滤大量液体超滤 CRRT的操作和物品的操作和物品 血管通路、血液抗凝 血滤器、管路 血泵、置换液泵、超滤液泵、肝素泵 平衡系统、平安警装装置 置换液 CRRT的实施方法的实施方法 中心静脉双腔或三腔插管：颈内静脉 锁骨下静脉 股
8、静脉 动静脉内瘘 血管通路：血管通路：血液抗凝：血液抗凝：一般情况：一般情况：首剂肝素0.2-0.5 mg/kg，追加5-10mg/h；小分子肝素：法安明：首剂2000-3000 IU，追加500-1000 IU/h 有出血倾向的患者使用小分子肝素：有出血倾向的患者使用小分子肝素：法安明：首剂500-1000 IU，追加250-500 IU/h 有严重出血危险或术后患者：有严重出血危险或术后患者：可不使用抗凝剂，用盐水或置换液100-200ml 15-30min冲洗一次滤器前稀释法补充置换液 如果滤器超滤率下降40-50%，应及时更换滤器。置换液置换液：商品化的置换液 血滤机制备的置换液 自行
9、配置置换液：以林格平衡液为主，4L为一组交替使用：林格平衡液 3000 ml 5%或10%GS 1000 ml 11.2%乳酸钠 100 ml 乳酸酸中毒、败血症等时禁用 或4%碳酸氢钠 250 ml 置换液置换液 处方处方1：Port等配方，4.16L为一组交替使用 NS 1000 ml+10%CaCl2 10 ml NS 1000 ml+50%MgSO4 1.6 ml(3 mmol)NS 1000 ml 5%GS 1000 ml+碳酸氢钠 150 mmol 置换液置换液 处方处方2：Kaplan等配方，2L为一组交替使用 NS 1000 ml+10%葡萄糖酸钙20 ml NS 500 ml
10、 5%GS 500 ml+碳酸氢钠50 mmol 置换液置换液 处方处方3：白天床旁治疗10-12h，输入置换液16-24L/d 有高分解代谢时那么24h不间断，输入置换液30-50L/d 置换液输入：前稀释法滤器前：不易凝血 ，Hct 45%后稀释法滤器后:溶质去除多，节省置换液 CRRT治疗方法治疗方法：实施方法：实施方法：床旁血滤机：床旁血滤机：血泵血泵、超滤泵超滤泵、肝素泵肝素泵+平衡系平衡系统统+平安报警装置平安报警装置 操作简捷操作简捷、平安平安、精确精确 新型床旁血滤机：新型床旁血滤机：Acu-men:Fresenius Diapact:B.Braun Prisma:Hospal
11、 Multimat B-ICU:Bellco CRRT治疗并发症治疗并发症、故障的处理故障的处理 故障及问题故障及问题 原原 因因 处处 理理 超滤速度下降超滤速度下降 滤器内膜孔堵塞滤器内膜孔堵塞 冲洗滤器冲洗滤器 脱水脱水，血容量缺乏血容量缺乏 增加肝素用量增加肝素用量 血压偏低血压偏低 更换滤器更换滤器 管路扭曲管路扭曲 滤器凝血滤器凝血 肝素用量缺乏肝素用量缺乏 更换滤器更换滤器 血球压积血球压积45%前稀释法输入置换液前稀释法输入置换液 滤器漏血滤器漏血 滤器空心纤维破裂滤器空心纤维破裂 更换滤器更换滤器 出血出血 肝素过量肝素过量 调整肝素用量调整肝素用量 电解质失衡电解质失衡 补液不当补液不当 6h检测一次检测一次 心律失常心律失常、抽搐等抽搐等 调整输液量调整输液量、速度速度 感染感染 无菌操作不严无菌操作不严 血培养血培养 患者自身免疫力下降患者自身免疫力下降 抗感染治疗抗感染治疗
