1、良性前列腺增生诊治指南良性前列腺增生诊治指南 2022版版 孙孙 羿羿 陕西省人民医院陕西省人民医院 良性前列腺增生诊治指南良性前列腺增生诊治指南 根本知识 BPH诊治指南的制定方法 BPH的临床进展性 BPH的诊断 BPH的治疗 BPH的随访 BPH根本知识根本知识 BPH的定义的定义 流行病学流行病学 病因研究病因研究 病理特点病理特点 病理生理改变病理生理改变 临床表现、诊断以及治疗临床表现、诊断以及治疗 BPEBPE 前列腺增大前列腺增大 BOO 膀胱出口梗阻膀胱出口梗阻 LUTS 下尿路病症下尿路病症 BPH BPH的定义的定义 流行病学流行病学BPH-尸检结果尸检结果 雄激素及其与
2、雌激素的相互作用、前列腺间质腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等。年龄的增长 有功能的睾丸 上皮和间质细胞的细胞增殖和凋亡的平衡性破坏 BPH的发生、开展的发生、开展 病因研究病因研究 前列腺的组织构成前列腺的组织构成 分泌细胞分泌细胞 低增殖性低增殖性 基内幕胞基内幕胞 高增殖性高增殖性 神经内分泌细胞神经内分泌细胞 少见的细胞类型少见的细胞类型 腺上皮有三种细胞成分 间质主要有三类细胞成分 平滑肌细胞平滑肌细胞 纤维芽细胞、成纤维细胞纤维芽细胞、成纤维细胞 血管内皮细胞血管内皮细胞 LUTS/BPHLUTS/BPH的病理生理改变的病理生理改变 前列腺增生导致后尿道
3、延长、前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄受压变形、狭窄 前列腺增生引起的膀胱前列腺增生引起的膀胱 和上尿路改变和上尿路改变 LUTS的表现形式的表现形式 储尿期病症包括储尿期病症包括OAB病症病症 排尿期病症排尿期病症 排尿后病症排尿后病症 临床表现、诊断以及治疗临床表现、诊断以及治疗 诊断诊断 根据病症、体检、影像学检查、尿动根据病症、体检、影像学检查、尿动力学检查及内力学检查及内 镜检查等综合判断镜检查等综合判断 治疗治疗 观察等待、药物治疗及外科治疗观察等待、药物治疗及外科治疗 BPH诊治指南的制定方法 世界各国BPH诊治指南的特点 制定BPH诊治指南的必要性与目的 BPH诊治指南
4、的意义 BPH诊治指南的制定方法 BPH诊治指南的推广与不断完善 BPH的临床进展性 BPH临床进展性的定义 BPH临床进展性的评价指标 BPH临床进展性的危险因素分析 BPH的临床进展性的临床进展性 研究证实研究证实:BPHBPH是一种临床进展性疾病是一种临床进展性疾病 1下尿路病症加重所致生活质量下降、最大尿流率进行性下降、发生急性尿潴留、反复血尿、尿路感染以及肾功能损害等被认为是BPH临床进展的主要表现形式。2BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。17%17%BPHBPH是缓慢进展的以下尿路病症为主的疾病是缓慢进展的以下尿路病症为主的疾病 (MTOPS study)(MTOPS
5、 study)临床进展的比例临床进展的比例 78%临床进展的分类临床进展的分类 病症加重病症加重 BPH的初始评估的初始评估 病症评估病症评估 体检体检 相关检查相关检查 以下尿路病症为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。BPHBPH诊治指南中诊治指南中初始评价初始评价手段的推荐意见手段的推荐意见 各种手段各种手段 推荐程度推荐程度 病史询问病史询问 推荐推荐 病症评分病症评分 推荐推荐 包括包括DREDRE的体检的体检 推荐推荐 血清血清PSAPSA 推荐推荐 尿液分析尿液分析 推荐推荐 尿流率尿流率 推荐推荐 超声检查超声检查包括剩余尿测定包括剩余尿测定 推荐推荐 各种
6、手段各种手段 推荐程度推荐程度 血肌酐血肌酐 可选择可选择 尿动力检查尿动力检查 可选择可选择 膀胱尿道镜膀胱尿道镜 可选择可选择 排尿日记排尿日记 可选择可选择 排泄性尿路造影排泄性尿路造影 可选择可选择 尿路逆行造影尿路逆行造影 可选择可选择 CTCT 不推荐不推荐 MRIMRI经直肠经直肠 不推荐不推荐 BPH的临床进展性的临床进展性 与与BPH进展相关的高危因素分析：进展相关的高危因素分析：年龄年龄 血清血清PSA 前列腺体积前列腺体积 最大尿流率最大尿流率 剩余尿量剩余尿量 病症评分病症评分 影响影响BPH进展的其他因素：进展的其他因素：高血压，高血脂等高血压，高血脂等 BPH的的诊
7、诊断断 初始评估 根据初试评估结果需要的进一步检查 不推荐检查工程 BPH患者初始评估小结 BPH患者初始评估小结 推荐检查的工程：病史及I-PSS、QOL评分；体格检查直肠指诊；尿常规；血清PSA；超声检查包括剩余尿测定；尿流率。可选择性检查工程：排尿日记；尿动力学检查；静脉尿路造影；尿道造影；尿道膀胱镜检查。不推荐检查工程：CT；MRI。BPHBPH患者轻、中、重分度的原那么与方法：患者轻、中、重分度的原那么与方法：国际前列腺病症评分国际前列腺病症评分(I(I-PSS)0PSS)0-3535分分 轻度病症轻度病症 0 0-7 7分分 中度病症中度病症 8 8-1919分分 重度病症重度病症
8、 2020-3535分分 BPH患者受下尿路病症困扰的程度：生活质量评分QOL 0-6分 I-PSS评分标准是目前国际公认的判断评分标准是目前国际公认的判断BPH患患者病症严重程度的最正确手段者病症严重程度的最正确手段 BPH的治的治疗疗 等待观察等待观察 药物治疗药物治疗 外科治疗外科治疗 BPH的治疗的治疗 治疗目的治疗目的 短期目标短期目标 缓解下尿路病症缓解下尿路病症 长期目标长期目标 延缓疾病的临床进展，预防合并延缓疾病的临床进展，预防合并 症的发生。症的发生。疗效与副作用的平衡疗效与副作用的平衡 各种治疗手段的简介和适应证各种治疗手段的简介和适应证 长短期疗效的分析长短期疗效的分析
9、 等待观察等待观察 轻度下尿路病症轻度下尿路病症I I-PSSPSS评分评分77的患者，或中的患者，或中度以度以 上病症上病症I I-PSSPSS评分评分88但不影响生活质量的患但不影响生活质量的患者。者。观察等待的内容：观察等待的内容：患者教育；生活方式的指导；合并用药的指导 BPHBPH的药物治疗的药物治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂 5 5 复原酶抑制剂复原酶抑制剂 植物制剂植物制剂 中药中药 治疗手段治疗手段 推荐程度推荐程度 等待观察等待观察 推荐推荐 轻度患者，或中重度但不影响生活质量的患者轻度患者，或中重度但不影响生活质量的患者 药物治疗药物治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂 坦索罗辛坦索罗辛
10、 推荐推荐 多沙唑嗪多沙唑嗪 推荐推荐 阿夫唑嗪阿夫唑嗪 推荐推荐 特拉唑嗪特拉唑嗪 推荐推荐 萘哌地尔萘哌地尔 可选择可选择 5 5 复原酶抑制剂复原酶抑制剂 临床起效临床起效3 3-6 6个月，前列腺体积较大者疗效更好个月，前列腺体积较大者疗效更好 非那雄胺非那雄胺 推荐推荐 联合治疗联合治疗 具有临床进展高危性的患者更加适合具有临床进展高危性的患者更加适合 受体阻滞剂受体阻滞剂+5+5 复原酶抑制剂复原酶抑制剂 推荐推荐 植物制剂植物制剂 普适泰等普适泰等 推荐推荐 中药中药 前瞻性前瞻性 BPHBPH诊治指南中诊治指南中药物治疗药物治疗手段的推荐意见手段的推荐意见 受体阻滞剂的作用机理
11、受体阻滞剂的作用机理 -受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌外表的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，到达缓解膀胱出口梗阻的作用。1与抚慰剂相比，各种 1-受体阻滞剂显著改善患者的病症：病症评分平均改善30-40%最大尿流率提高16-25%2各种-受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同。3连续使用1个月无明显病症改善那么不应继续使用 4常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。受体阻滞剂的疗效受体阻滞剂的疗效 06试行版与试行版与09修订版不同之处修订版不同之处 06年年 5复原酶抑制剂复原酶抑制剂 非那雄胺非那雄胺
12、推荐推荐 依立雄胺依立雄胺 推荐推荐 09年年 5复原酶抑制剂复原酶抑制剂 非那雄胺非那雄胺 推荐推荐 5复原酶抑制剂的作用机理复原酶抑制剂的作用机理 5-复原酶抑制剂通过抑制睾酮向双氢睾酮的转变，到达缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。5-reductase 5-reductase Testosterone Conversion of Testosterone to Dihydrotestosterone Testosterone Finasteride Enzyme Inhibition DHT DHT 多项大规模随机临床试验的结果证实了非那雄胺的效果：缩小前列腺体积20-30%改善患
13、者的病症评分约15%提高尿流率1.3-1.6ml/s 降低AUR及手术的风险50%左右 长期疗效得到证实，连续用药6年疗效持续稳定 使用非那雄胺6个月后获得最大疗效 5复原酶抑制剂的疗效复原酶抑制剂的疗效 植物制剂的作用机理植物制剂的作用机理 植物制剂的作用机制复杂，难以判断具体成分生物活性和疗效的相关性 BPH外科治外科治疗疗 外科治疗的目的 外科治疗的适应症 外科治疗的方式 1 难治性尿潴留难治性尿潴留 2 反复泌尿系感染反复泌尿系感染 3 5复原酶抑制剂治疗无效的反复血尿复原酶抑制剂治疗无效的反复血尿 4 肾功能低下肾功能低下 5 膀胱结石膀胱结石 BPHBPH诊治指南中外科治疗适应诊治
14、指南中外科治疗适应证证 中中、重度重度BPHBPH患者患者，下尿路病症已明显影响患者的生下尿路病症已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者绝接受药物治疗的患者。BPHBPH患者合并膀胱大憩室患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝腹股沟疝、严重的痔疮或严重的痔疮或脱肛脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以到达治疗效果者临床判断不解除下尿路梗阻难以到达治疗效果者，应当考虑外科治疗应当考虑外科治疗。治疗手段治疗手段 推荐程度推荐程度 外科治疗外科治疗 具备手术治疗的适应症具备手术治疗的适应症 TURP TURP 推荐推
15、荐 (体积体积 80ml)80ml)TUIP TUIP 推荐推荐 (体积体积 30ml;80ml;80ml;合并合并症症 )TUVP TUVP 推荐推荐 (凝血功能较差凝血功能较差;体积体积较小较小)PKVP PKVP 推荐推荐 (冲洗液为生理盐水冲洗液为生理盐水)激光治疗激光治疗 主要用于前列腺体积较小的高危患者的手术治疗主要用于前列腺体积较小的高危患者的手术治疗 经尿道钬激光剜除术经尿道钬激光剜除术 推荐推荐 (术后留置导尿时间短术后留置导尿时间短)经尿道激光汽化术经尿道激光汽化术 推荐推荐 (远期疗效有待研究远期疗效有待研究)经尿道激光凝固术经尿道激光凝固术 推荐推荐 操作简单操作简单,
16、出血风出血风险低险低 其他治疗其他治疗 主要用于不接受外科手术治疗，同时不接受长期药物治主要用于不接受外科手术治疗，同时不接受长期药物治疗的患者疗的患者 高能高能TUMT TUMT 推荐推荐 (局部缓解病症局部缓解病症)TUNA TUNA 推荐不作为一线治疗推荐不作为一线治疗 前列腺支架前列腺支架 推荐只适用于高危患者推荐只适用于高危患者 BPHBPH诊治指南中诊治指南中外科治疗外科治疗手段的推荐意见手段的推荐意见 1.急性尿潴留 2.1及时引流尿液。首选导尿，失败者行耻骨上膀胱造瘘。3.2一般留置导尿管3-7日，同时服用 受体阻滞剂可提高拔管成功率。BPH患者尿潴留的处理 2.慢性尿潴留 1BPH长期膀胱出口梗阻、慢性尿潴留可导致输尿管扩张、肾积水及肾功能损害。2应先行引流膀胱尿液，待肾功能恢复到正常或接近正常，病情平稳，全身状况明显改善后择期手术。BPH患者尿潴留的处理 BPH的随访的随访 随访目的：评估疗效、尽早发现与治疗相关的副作用 或并发症并提出解决方案。等待观察等待观察 初次初次6 6个月随诊，以后每年随诊个月随诊，以后每年随诊 向患者提供疾病无进展，以及无手术治疗必要后继
