1、ANCA相关小血管炎相关小血管炎 诊断和治疗的进展诊断和治疗的进展 肾内科研究生肾内科研究生 黄教文黄教文 Company Logo 内内 容容 我国我国ANCA相关小血管炎的特点相关小血管炎的特点 1 临床表现临床表现 2 诊断的进展诊断的进展 3 治疗进展治疗进展 4 Company Logo 原发性系统性小血管炎 韦格纳肉芽肿病韦格纳肉芽肿病WG 变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎CSS 显微镜下型多血管炎显微镜下型多血管炎MPA 过敏性紫癜过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症性血管炎原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎 Company Logo AN
2、CA 相关小血管炎相关小血管炎 我国发病情况 80年代认识缺乏 90年代后期逐年增加 北大医院肾内科近5年诊断1000例 3541508093124138177188259262306213253512102427 27 31 30 34544435 35480100200300400ANCAanti-GBM认识水平提高认识水平提高 方法学的改进方法学的改进 Company Logo 我国我国ANCA相关小血管炎的特点相关小血管炎的特点 误漏诊现象严重 发病至ANCA检测的时间 均数237.6 3-1460天 中位数 60天 23.2%为 30 天内确诊 11.0%确诊需要1年 肾、肺最常受累
3、 Company Logo 我国我国ANCA相关小血管炎相关小血管炎 如何防止误漏诊？提高认识，综合诊断思维 临床和病理表现 熟悉诊断标准 标准化的ANCA检测 Company Logo 内内 容容 我国我国ANCA相关小血管炎的特点相关小血管炎的特点 1 临床表现临床表现 2 诊断的进展诊断的进展 3 治疗进展治疗进展 4 Company Logo ANCA相关小血管炎的临床表现相关小血管炎的临床表现 中老年为主 非特异性表现 发烧、乏力、体重下降发烧、乏力、体重下降 多脏器受累 实验室检查 临床上疑心恶性肿瘤、消耗性疾病者临床上疑心恶性肿瘤、消耗性疾病者 Company Logo 肺受累的
4、表现肺受累的表现 90%肺受累 50%肺出血肺出血 咳嗽、咯血、呼吸困难咳嗽、咯血、呼吸困难 胸片 阴影、结节和空洞阴影、结节和空洞 易误诊为感染、肿瘤和结核易误诊为感染、肿瘤和结核 弥漫性肺泡毛细血管炎弥漫性肺泡毛细血管炎 易误诊为感染、肺水肿易误诊为感染、肺水肿 Company Logo 小血管炎肾损害小血管炎肾损害 血尿、蛋白尿、RPGN 可隐袭起病 多为非少尿性 易误诊为CRF 免疫病理和电镜 Pauci-immune 光镜 襻坏死 新月体形成 病变不平行 Company Logo 头颈部受累的表现头颈部受累的表现 多数病人可分别受累，问诊 眼“红眼病、畏光流泪、视力下降 耳：中耳炎：
5、耳鸣，听力下降 鼻 鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大 咽喉 咽鼓管炎，声门下狭窄 Company Logo 其他脏器受累其他脏器受累 外周神经系统：约50%多发性单神经炎多发性单神经炎 感觉过敏、迟钝感觉过敏、迟钝 关节肌肉痛 皮肤-皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑 消化道-约2/3受累。食道炎，溃疡，出血 前列腺炎，睾丸炎 Company Logo 病例病例 董董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高诊为“胰腺炎，但血淀，因腹痛、尿淀粉酶高诊为“胰腺炎，但血淀粉酶正常。后出现镜下血尿、肾病综合征。肾活检为局灶粉酶正常。后出现镜下血尿、肾病综合征。肾活检为局灶坏死性肾小球肾炎，坏死性肾小球肾炎，ANCA阴性
6、阴性 应用激素前 胃镜检查为 食道炎、胃 炎 应用强的松 后2.5个月复 查胃镜正常 Company Logo 皮肤，肌肉和外周神经受累皮肤，肌肉和外周神经受累 Company Logo 实验室检查实验室检查 一般指标 ESR多大于100mm/h，CRP+Hb低，WBC和PLT高 C3正常或偏低 特异性指标-ANCA IIF+ELISA 诊断，指导治疗，判断复发 Company Logo 内内 容容 我国我国ANCA相关小血管炎的特点相关小血管炎的特点 1 临床表现临床表现 2 诊断的进展诊断的进展 3 治疗进展治疗进展 4 Company Logo 美国美国1990年年GPA分类诊断标准分类
7、诊断标准 鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物 胸片示结节，固定性浸润或空洞 尿沉渣示镜下血尿5RBC/HP，或RBC管型 活检见动脉壁，动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症 有2项阳性，即可诊断为GPA cANCA/抗PR3抗体阳性？Company Logo 1990年美国年美国PAN及及MPA诊断标准诊断标准 体重下降4kg 网状青斑 睾丸痛或压痛 肌痛、无力、腿肌压痛 单或多神经病变 舒张压90mmHg 血尿素氮或肌酐升高 血清HBV标记阳性 动脉造影异常 活检示中、小动脉炎症 10条中至少有3条可以考虑PAN包括MPA Company Logo 变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管
8、炎EGPA)哮喘史 血嗜酸性粒细胞增高10%单神经炎，多发性单神经炎 游走性或一过性肺浸润 副鼻窦炎 病理 血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成芽肿形成 4/6阳性可诊断 Company Logo 如何诊断如何诊断ANCA相关小血管炎？相关小血管炎？临床表现 非特异性病症：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病 多脏器受累 符合诊断标准？病理学证据：金标准 ANCA pANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体：99%综合分析，一元论？综合分析，一元论？Company Logo 如何判断病情活动？如何判断病情活动？临床病理表现 BVAS积分
9、高滴度的ANCA 其它指标 ESR，CRP+Company Logo BVAS积分系统积分系统 分为9大类或系统63 全身非特异性表现3 皮肤6 粘膜6 耳鼻喉6 肺6 心血管6 胃肠道9 肾脏12 神经系统9 耳鼻喉 无无 0 鼻分泌物鼻分泌物/鼻堵鼻堵 2 鼻窦炎鼻窦炎 2 鼻出血鼻出血 4 鼻痂鼻痂 4 外耳道溢液外耳道溢液 4 中耳炎中耳炎 4 新发听力下降新发听力下降/耳聋耳聋6 声嘶声嘶/喉炎喉炎 2 声门下受累声门下受累 6 BVAS到达到达25即为高危即为高危 Company Logo 判断复发？判断复发？缓解期再次出现病症，如何与感染鉴别？病症与首次发病一致：70%降钙素原
10、ANCA 重新阳性或滴度4倍升高 ESR和CRP？Company Logo 内内 容容 我国我国ANCA相关小血管炎的特点相关小血管炎的特点 1 临床表现临床表现 2 诊断的进展诊断的进展 3 治疗进展治疗进展 4 Company Logo ANCA相关小血管炎的治疗策略相关小血管炎的治疗策略 治疗 目标 诱导缓解治疗 维持缓解治疗 尽快控制炎症 争取完全缓解 长期保护肾功能 减少复发 减少副作用 Company Logo 诱导治疗：诱导治疗：强的松 剂量：剂量：1mg/kg d，4-6周周 10-15mg/d 维持维持 CTX 口服：口服：2-3mg/kg d 静点：静点：0.5-1.0g/
11、m X 6 或者或者2周周/次次 x 6 MP冲击适应证：新月体冲击适应证：新月体肾炎、肺出血、其他内脏肾炎、肺出血、其他内脏严重血管炎严重血管炎 0.5g/d x 3 PE适应证：适应证：ARF、肺大出、肺大出血、合并抗血、合并抗GBM抗体抗体 血浆置换有助于血浆置换有助于ARF患者患者脱离透析脱离透析 PE vs.MP:69%vs 49%一线治疗方案 Company Logo 诱导缓解期的感染问题诱导缓解期的感染问题 成为住院期间或前3个月致死的主要原因 激素 vs 细胞毒或免疫抑制剂谁更危险？时机性感染，类似免疫缺陷？真菌 卡氏肺孢子菌 混合感染 检测T细胞计数，CD4+T细胞计数 预防
12、治疗？复方新诺明？2#Biw Company Logo 老年人药物剂量调整老年人药物剂量调整 强的松：40-60mg/d 4-6周减半？周减半？12周周10mg/d？起效的最小剂量起效的最小剂量 CTX：按年龄、肾功能减量 透析患者减半量透析患者减半量 年龄（岁）Scr(mol/L)300 300-500 70 10 mg/kg/次 7.5 mg/kg/次 Company Logo 维持缓解治疗维持缓解治疗 激素：小剂量或停用 除CTX外，证据最为充分的是AZA 2年以上 禁忌与别嘌呤醇配伍？MMF 注意肾功能 贫血？交替应用细胞毒药物？重症、不能到达完全缓解者 针对B细胞人源化抗体 不亚于CTX Company Logo 复发的治疗复发的治疗 缺乏循证医学证据。建议：病情出现小的波动minor relapse时，可适当增加激素和免疫抑制剂的剂量 病情出现大的反复major relapse时，重新开始诱导缓解治疗。青医附院肾内科青医附院肾内科 黄教文黄教文
