1、第二章第二章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理 第三节第三节 慢性阻塞性肺疾病患者的护理慢性阻塞性肺疾病患者的护理 Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD 定义定义慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病COPDCOPD COPDCOPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病是一种可以预防和可以治疗的常见疾病,其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性开展行性开展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反响的增加。急性加重和合并症影致慢性炎症反响的增加。急性加重和合并症影响患
2、者整体疾病的严重程度。响患者整体疾病的严重程度。支气管哮喘气流受限的特点？支气管哮喘气流受限的特点？4 6 3 2 1 5 肺气肿肺气肿 COPD 支气管哮喘支气管哮喘 慢性支气管炎慢性支气管炎 内为气流阻塞内为气流阻塞 COPD COPD内涵示意图内涵示意图 COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿之间是因果开展的关系与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿之间是因果开展的关系 具有气流具有气流阻塞的慢阻塞的慢性支气管性支气管 炎炎 具有气流阻具有气流阻 塞的肺气肿塞的肺气肿 具有气流阻塞的慢支合并肺气肿具有气流阻塞的慢支合并肺气肿 气流阻塞为不可逆的支气管哮喘气流阻塞为不可逆的支气管哮喘 支气管哮喘合并慢
3、支支气管哮喘合并慢支 支气管哮喘合并肺气肿支气管哮喘合并肺气肿 支气管哮喘合并慢支和肺气肿支气管哮喘合并慢支和肺气肿 当慢性支气管炎或当慢性支气管炎或和和肺气肿病人肺肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，称为慢性阻塞性肺疾病逆时，称为慢性阻塞性肺疾病简称慢简称慢阻肺，阻肺，COPDCOPD。指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰或伴喘息及反复发性炎症，临床上以咳嗽、咳痰或伴喘息及反复发作的慢性过程为特点。作的慢性过程为特点。患者每年咳嗽、咳痰达患者每年咳嗽、咳痰达3 3个月以
4、上，连续个月以上，连续2 2年或以年或以上，并排除其他原因的慢性咳嗽。上，并排除其他原因的慢性咳嗽。慢性支气管炎慢性支气管炎简称慢支简称慢支 指终末细支气管远端呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡的气道弹性减退、充气、过度膨胀、肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。多由慢支开展而成，哮喘、肺纤维化也可逐渐演变为肺气肿。阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿简称肺气肿简称肺气肿 1.吸烟：最危险因素，与吸烟指数正相关吸烟：最危险因素，与吸烟指数正相关 焦油、尼古丁焦油、尼古丁 纤毛运动减退、巨噬细胞吞噬功能纤毛运动减退、巨噬细胞吞噬功能降低降低 氢氰酸等氢氰酸等 粘液腺肥大、杯状细胞增生，气道粘液腺肥大、杯状细胞增生
5、，气道净化能力净化能力 28倍倍 粘膜充血水肿、粘液积聚粘膜充血水肿、粘液积聚 副交感神经功能亢进、支气管平滑副交感神经功能亢进、支气管平滑肌收缩肌收缩 2.职业粉尘化学物质：职业粉尘化学物质：3.空气污染：空气污染：SO2、NO2、Cl等等 4.感染：重要因素感染：重要因素 5.蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白酶增多，抗蛋白酶缺抗蛋白酶失衡：蛋白酶增多，抗蛋白酶缺乏乏 6.其他其他：气候因素：气候因素 社会经济状态社会经济状态 病因与发病机制病因与发病机制外外因因 1.1.局部抵抗力下降：局部抵抗力下降：SIgASIgA、巨噬细胞、巨噬细胞 2.2.遗传因素：遗传因素：1 1-抗胰蛋白酶抗胰
6、蛋白酶ATAT缺缺乏乏 3.3.自主神经功能失调，营养不良等自主神经功能失调，营养不良等 病因与发病机制病因与发病机制(内因内因)支气管慢性炎症支气管慢性炎症管腔狭窄管腔狭窄入易出难入易出难肺泡肺泡残留气体残留气体 慢性炎症慢性炎症小支气管小支气管软骨破坏软骨破坏失去支架作用失去支架作用入易出难入易出难肺泡残留气体肺泡残留气体 慢性炎症慢性炎症白细胞、巨噬细胞白细胞、巨噬细胞弹性蛋白酶、弹性蛋白酶、蛋白分解酶蛋白分解酶损害肺组织、肺泡壁损害肺组织、肺泡壁肺泡肺泡融合成肺大泡融合成肺大泡 肺泡壁毛细血管床受压肺泡壁毛细血管床受压血供血供营养障碍营养障碍弹性弹性肺气肿发生肺气肿发生 发病机理发病机
7、理 主要表现为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿主要表现为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的病理改变的病理改变 气道粘膜纤毛功能障碍气道粘膜纤毛功能障碍 气道炎症气道炎症 气道重塑气道重塑 气道阻塞气道阻塞 “三联症“三联症：气道、肺实质、：气道、肺实质、血管改变血管改变 呼气气流受限是呼气气流受限是COPD病理病理 改变的标志改变的标志 电镜下纤毛电镜下纤毛 病理改变病理改变 气道重塑是发生气流受限的主要病理根底气道重塑是发生气流受限的主要病理根底 病理生理病理生理 慢性过程，进行性加重慢性过程，进行性加重 病症：“咳病症：“咳、“痰、“痰、“喘、“喘进行性呼吸进行性呼吸困难困难 咳：慢性咳嗽，以晨起为著
8、咳：慢性咳嗽，以晨起为著 痰：白色泡沫状或粘液浆液性痰：白色泡沫状或粘液浆液性 喘：喘息和胸闷喘：喘息和胸闷 炎：反复感染发炎，迁延不愈炎：反复感染发炎，迁延不愈 气短或呼吸困难气短或呼吸困难 临床表现临床表现 慢支慢支 肺气肿肺气肿 体征：主要是肺气肿体征：主要是肺气肿 一般情况：一般情况：发绀、前倾坐位、球结膜水肿、颈发绀、前倾坐位、球结膜水肿、颈 静脉充盈或怒张静脉充盈或怒张 视：视：呼吸浅快、呼吸浅快、呼吸运动减弱、桶状胸呼吸运动减弱、桶状胸 触触:语颤减弱或消失语颤减弱或消失 叩：叩：过清音；心浊音界缩小或不易叩出过清音；心浊音界缩小或不易叩出 肺肝界下降，肺肝界下降，听：听：心音遥
9、远，呼吸音减弱，呼气延长；干湿心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长；干湿 罗音罗音 并发症：并发症：慢性呼衰、自发性气胸、肺心病慢性呼衰、自发性气胸、肺心病 临床表现临床表现 急性加重期急性加重期Acute Excerbation COPDAcute Excerbation COPD，AECOPDAECOPD 短期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重，痰短期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重，痰量增加，量增加，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等呈脓性或黏液脓性，可伴发热等病症。病症。最常见原因是感染最常见原因是感染 稳定期：稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等病症稳定患者咳嗽、咳痰、气短等病症稳定或轻微。或轻微。Anthon
10、isen定义定义 2项以上病症即项以上病症即可可 病程分期病程分期 肺功能检查肺功能检查 第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比FEV1/FVC气流受限的评价气流受限的评价 第一秒用力呼气容积占预计值百分比第一秒用力呼气容积占预计值百分比严严重程度分级评估重程度分级评估 残气量残气量RV，肺活量，肺活量，RV/肺总量肺总量TLC 影像学检查：胸部影像学检查：胸部X线、线、CT 动脉血气分析：低氧血症、高碳酸血症动脉血气分析：低氧血症、高碳酸血症 其他：血常规、痰涂片、痰培养其他：血常规、痰涂片、痰培养 辅助检查辅助检查 0（高危）（高危）COPD的危险因素，的
11、危险因素，有咳嗽、咳痰症状，有咳嗽、咳痰症状，肺功能正常肺功能正常（轻度）（轻度）FEV1/FVC70%有或无慢性咳嗽、有或无慢性咳嗽、FEV180%预计值预计值 咳痰症状咳痰症状（中度（中度 FEV1/FVC70%常伴咳嗽、咳痰常伴咳嗽、咳痰 50%FEV180%活动后呼吸困难症状活动后呼吸困难症状（重度）（重度）FEV1/FVC70%常伴咳嗽、咳痰常伴咳嗽、咳痰 30%FEV150%呼吸困难症状，呼吸困难症状，AE（极重度）（极重度）FEV1/FVC70%伴慢性呼衰，可合并伴慢性呼衰，可合并 FEV130%orFEV150%，肺心病及右心衰，肺心病及右心衰 严重程度分级及标准严重程度分级及
12、标准 处理要点Treatment 稳定期治疗稳定期治疗 教育和劝导戒烟，减少危险因素教育和劝导戒烟，减少危险因素 支气管扩张药支气管扩张药 2受体冲动剂受体冲动剂、抗胆碱药、茶碱、抗胆碱药、茶碱 糖皮质激素糖皮质激素 祛痰药祛痰药 疫苗疫苗 长期家庭氧疗长期家庭氧疗LTOT等等 急性加重期的治疗急性加重期的治疗 控制感染控制感染 控制性吸氧控制性吸氧 规律使用支气管扩张剂规律使用支气管扩张剂 全身使用激素：优先口服全身使用激素：优先口服 抗凝药物抗凝药物 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 机械通气机械通气 治疗要点治疗要点 稳定期治疗：稳定期治疗：1.戒烟：戒烟：2.支气管扩张剂：支气管扩张剂：2受体冲动
13、剂受体冲动剂 沙丁胺醇沙丁胺醇 沙美特罗沙美特罗 抗胆碱药抗胆碱药 异丙托溴铵异丙托溴铵 噻托溴铵噻托溴铵 茶碱类茶碱类 氨茶碱氨茶碱 缓释茶碱缓释茶碱 3.吸入激素吸入激素 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 布地奈德布地奈德 4.祛痰药祛痰药 盐酸氨溴索盐酸氨溴索 羧甲司坦羧甲司坦 5.疫苗疫苗 流感疫苗流感疫苗 肺炎疫苗肺炎疫苗 治治 疗疗 6.6.长期家庭氧疗长期家庭氧疗LTOTLTOT 方案：鼻导管流量方案：鼻导管流量1 12L/min2L/min，15h15h以上以上/天天 7呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼 1腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手
14、分别放者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟分钟78次，每次次，每次1020min，每日，每日2次，反复训练。次，反复训练。腹式呼吸锻炼腹式呼吸锻炼 7呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼 2缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气，缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气，吸与呼时间之比为吸与呼时间之比为1：2或或1：3。缩唇呼吸锻炼缩唇呼吸锻炼 急性加重期治疗急性加重期治疗 加强氧疗：控制性吸氧，吸入氧浓度为加强氧疗
15、：控制性吸氧，吸入氧浓度为20203030。必要时机械通气。必要时机械通气。加强抗感染：加强抗感染：重要地位重要地位 支气管扩张剂：支气管扩张剂：糖皮质激素：口服、静脉或吸入糖皮质激素：口服、静脉或吸入 抗凝药物：抗凝药物：卧床、卧床、RBCRBC增多增多 呼吸兴奋剂：尼可刹米呼吸兴奋剂：尼可刹米可拉明可拉明、山梗菜、山梗菜碱碱洛贝林洛贝林 机械通气机械通气 治治 疗疗 患者张患者张，男，男，62岁。主因慢性咳嗽、咳痰岁。主因慢性咳嗽、咳痰15年，活动后气短年，活动后气短2年，加重年，加重5天入院。患者近天入院。患者近15年来每于冬季或受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色年来每于冬季或受凉后出现咳嗽、
16、咳痰，为白色粘痰，不伴发热，以“慢性支气管炎粘痰，不伴发热，以“慢性支气管炎给予抗感给予抗感染、止咳、化痰等药物治疗后可缓解。近染、止咳、化痰等药物治疗后可缓解。近2年来年来自觉较前呼吸费力，平地缓慢步行自觉较前呼吸费力，平地缓慢步行100米或登楼米或登楼1层即感气促，必须停下休息。层即感气促，必须停下休息。5天前受凉后出现天前受凉后出现咳嗽加重，咳痰，为黄色粘痰，喘息，当地诊所咳嗽加重，咳痰，为黄色粘痰，喘息，当地诊所治疗效果不佳治疗效果不佳药名药量不详药名药量不详，呼吸困难逐渐，呼吸困难逐渐加重，故来院就诊。发病以来纳差，睡眠欠佳。加重，故来院就诊。发病以来纳差，睡眠欠佳。既往吸烟既往吸烟30余年。余年。查体：查体：T 37.9，P 96/min，R 30/min，BP 120/80 mmHg。神清，口唇紫绀。桶状胸，肋间。神清，口唇紫绀。桶状胸，肋间隙增宽，呼吸动度减弱，叩诊呈过清音，双肺呼隙增宽，呼吸动度减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音。心率吸音粗，双肺可闻及干湿啰音。心率96次次/分，分，律齐，未闻及杂音。余律齐，未闻及杂音。余。辅助检查：辅助检查：血常规
