1、?慢性肾脏病CKD 的定义、分型、诊断与治疗?CKD:chronic kidney disease 1995年：美国肾脏基金会National Kidney Foundation NKF 开始对透析病人质量指导。Dialysis Outcome Quality Initiative DOQI 2001年：扩大了范围，发表了对整个慢性肾脏病的进展、监察、防治 质量指导Kidney Disease Outcome Quality Initiative K/DOQI 2002年：国际会议上决定将K/DOQI全球性临床实践指导，以使资源共享。K/DOQI由10多个专题组，上百名专家，参阅了1800多篇
2、文献，其中350篇具有循证医学根底，进行筛选、整理、归纳、讨论最终写出了指南，因此可信度和参考价值均高。问题的提出问题的提出 慢性肾脏病慢性肾脏病CKD不仅限于肾脏病领域不仅限于肾脏病领域 发病率发病率 发病原因发病原因 发病后的并发症发病后的并发症 对其评估、监察需多个科室配合对其评估、监察需多个科室配合 很多很多CKD未被及时诊断和治疗失去了阻止其进展的时机未被及时诊断和治疗失去了阻止其进展的时机 原因之一是对原因之一是对CKD的定义、分型、诊断、并发症的防治方法等不统一、的定义、分型、诊断、并发症的防治方法等不统一、不标准，不标准，难以共同评估与交流、难以加强公共卫生教育。难以共同评估与
3、交流、难以加强公共卫生教育。透析治疗的进步为透析治疗的进步为CKD患者的长期生存提供了希望，但透析疗法患者的长期生存提供了希望，但透析疗法 的昂贵费用已成为多国政府与患者的沉重负担，因此如何早期干预，的昂贵费用已成为多国政府与患者的沉重负担，因此如何早期干预，提高透析效果，减少透析支出，已是世界多国共同关注的问题。提高透析效果，减少透析支出，已是世界多国共同关注的问题。因此因此CKD、KDOQI已成为世界范围内的群众健康问题。已成为世界范围内的群众健康问题。慢性肾脏病慢性肾脏病CKD 的定义、分型、诊断与治疗的定义、分型、诊断与治疗 一、一、CKD的定义和分型的定义和分型 二、二、CKD的诊断
4、内容的诊断内容 三、三、CKD的治疗的治疗 1.饮食疗法饮食疗法 2.透析治疗透析治疗 3.某些并发症的处理：心衰某些并发症的处理：心衰 贫血贫血 一、一、CKD的定义、分型：的定义、分型：标准：标准：1、肾脏损伤、肾脏损伤3月，可以有或无月，可以有或无GFR下降下降 肾损伤：肾脏结构或功能异常，可表现为下述任肾损伤：肾脏结构或功能异常，可表现为下述任何一条何一条 1肾病理学检查异常肾病理学检查异常 2血、尿成分异常或超声、血、尿成分异常或超声、X线、线、CT等影像学等影像学检查异常检查异常 2、GFR60ml/min/1.73m2 3月月 可以有或无肾损害可以有或无肾损害指标指标 CKD的定
5、义的定义 CKD的分型 阶段阶段 描述描述 CFR 方案方案 1、有损伤有损伤 GFR正常或稍增加正常或稍增加 90 确立诊断、治疗原发病、防止确立诊断、治疗原发病、防止并发症、减少并发症、减少CVD危险因素危险因素 2、肾损伤肾损伤 GFR轻度下降轻度下降 6089 治疗原发病、评估与延缓进展、治疗原发病、评估与延缓进展、治疗并发症治疗并发症 3、GFR中度下降中度下降 3059 评价与延缓进度、治疗并发症评价与延缓进度、治疗并发症 4、GFR严重下降严重下降 1529 作肾脏替代治疗法准备作肾脏替代治疗法准备 5、肾衰竭肾衰竭 50%以上才升高,早期肾衰不敏感 2、Scr受患者肌肉量、肌肉
6、代谢、活动、病变等影响 3、Scr受饮食、蛋白的摄入、分解、营养状况的影响 4、Scr受药物影响：西咪替丁、甲氧苄啶的影响抑制肾小球对Cr的分泌，Scr上升 5、Scr也与体重、年龄、性别、甚至种族等有一定关系 单用Scr值不能正确反映GFR 测Ccr也不比Scr更精确 一般CcrGFR Ccr除了肾小球滤过外，还有小 管排泌的量。为何要用GFR作为分期的主要依据而不用Scr？GFRGlomerular filtration rate：肾小球滤过率：肾小球滤过率 是指是指2个肾脏，所有的肾单位，每分钟所生成个肾脏，所有的肾单位，每分钟所生成滤过滤过的滤过液的量，正的滤过液的量，正常成人常成人1
7、.73m2约为约为110125ml/min 肾脏像一个滤器，肾脏肾脏像一个滤器，肾脏肾小球肾小球的功能，可通过的功能，可通过GFR来反映，来反映，GFR被被普遍认为是评价肾脏功能的最好指标普遍认为是评价肾脏功能的最好指标 肾脏疾病的严重性、预后、并发症以及用药剂量等均与肾脏疾病的严重性、预后、并发症以及用药剂量等均与GFR水平有关。水平有关。如果一种物质在血浆中浓度稳定，而对机体没有影响，能自由地通过肾如果一种物质在血浆中浓度稳定，而对机体没有影响，能自由地通过肾小球而滤过，且既不由肾小管分泌、合成、也无重吸收，那么这种物质小球而滤过，且既不由肾小管分泌、合成、也无重吸收，那么这种物质在在1分
8、钟内从肾脏地排出量就等于分钟内从肾脏地排出量就等于GFR GFRUinV/Sin GFR测定的方法 外源性的标志物：菊粉、同位素标志物、外源性的标志物：菊粉、同位素标志物、Iohexol 内源性的标志物：肌酐、尿素氮、内源性的标志物：肌酐、尿素氮、1或或2MG、Cystatin C半胱氨酸蛋白酶抑制剂半胱氨酸蛋白酶抑制剂 菊粉：来源少，价格贵菊粉：来源少，价格贵 需要恒温饱和的菊粉溶液、持续静滴需要恒温饱和的菊粉溶液、持续静滴 精确的收集尿液、屡次抽血、诸多不便精确的收集尿液、屡次抽血、诸多不便 Iohexol：非离子造型剂、三碘三酰苯：非离子造型剂、三碘三酰苯欧乃派克欧乃派克 优点：优点：1
9、、注射后均匀分布于、注射后均匀分布于C外外 2、蛋白结合率、蛋白结合率1%3、可自由通过小球但不被小管分泌与重、可自由通过小球但不被小管分泌与重吸收，无肾外排泄吸收，无肾外排泄 4、GFR=其血浆去除率其血浆去除率 推荐几个公式：用公式来估算GFR 成人：成人：CockcroftGault方程：方程：GFR=140年龄年龄kg体重体重/72Scrmg/dl 女性女性0.85 GFR=140年龄年龄kg体重体重/72Scrmol/l0.0113 女性女性0.85 MDRD 公式：公式：GFR=170 Scr 0.999年龄年龄0.176 BUN0.170 白蛋白白蛋白0.3180.762女女性性
10、 mg/dl (mg/dl)(g/dl)1.18 (黑人黑人)简化简化MDRD:GFR=186Scr1.154年龄年龄0.203 0.742 (女性女性)1.210(非裔美国非裔美国人人)mg/dl 1(男性男性)儿童：儿童：Schwar Ccrml/min0.55身高身高/Scr CounhanBarratt方程方程 GFR0.43身高身高/Scr 二、二、CKD的诊断内容：的诊断内容：是是CKD，是，是CRF而不是而不是ARF CKD的分型的分型 CKD原发病因的诊断原发病因的诊断 CKD的并发症的并发症 尽可能明确尽可能明确CKD加剧的因素加剧的因素 CRF与与ARF的鉴别的鉴别 鉴别点
11、 CRF ARF 病史 病史长、进展缓慢，有长期肾脏病或影响肾脏的全身疾病史 病史短、起病急剧。有ARF肾前、肾后或肾性的病因史 贫血 明显、严重、（常与肾衰程度相一致）无贫血或轻度贫血 夜尿频多 常有 常无 肾脏大小 常萎缩 正常或轻度扩大 血与指甲肌酐的变化 血肌酐 指甲肌酐也 血肌酐 指甲肌酐 肾病理 慢性肾小球、小管变化、小球硬化、小管纤维化萎缩 急性肾小球坏死或各类急性期变化 CKD分型及与我国传统分型的关系 CKD分型分型 我国传统分型我国传统分型 GFR（ml/min）GFR Scr(ml/min)(uoml/l)第一期第一期 90 GFR正常但有肾损伤正常但有肾损伤 第二期第二
12、期 6089 GFR轻度下降轻度下降 5090 178 肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期 第三期第三期 3059 GFR中度下降中度下降 2050 178 442 氮质血症期氮质血症期 第四期第四期 1529 GFR严重下降严重下降 1020 445707 肾功能衰竭期肾功能衰竭期 第五期第五期 15 肾衰竭肾衰竭 707 尿毒症期尿毒症期 1.肾小球肾炎：肾小球肾炎：弥漫增生性 局灶增生性 系膜毛细血管性 局灶性肾小球硬化性 膜表性肾病 过敏性紫癜肾炎 结节性多动脉炎 系统性红斑狼疮 韦格内肉芽肿 肺出血-肾炎综合征 硬皮病 2.慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 3.肾血管性疾病肾血管性疾病 肾小动
13、脉硬化症 恶性高血压 肾动脉狭窄 肾静脉血栓形成 4.代谢性疾病代谢性疾病 糖尿病、高钙血症 痛风、高草酸尿症 胱氨酸尿症 5.肾毒性损害肾毒性损害 镇痛剂性损害 重金属中毒：铅、铬、金、汞 CKD的病因分析的病因分析 6.梗阻性梗阻性 输尿管狭窄 膀胱颈梗阻 神经性膀胱 前列腺增生 输尿管膀胱返流 结石、肿瘤 腹膜后纤维化 7.肾结核肾结核 8.结节病结节病 9.异常蛋白血症异常蛋白血症 多发性骨髓瘤 淀粉样变 IgA-IgG性冷球蛋白血症 巨球蛋白血症 10.遗传或先天性肾病变遗传或先天性肾病变 多囊肾 肾髓质囊性病 眼、耳、肾综合征及其他遗传性肾病变 慢性肾小管性酸中毒 肾发育不良 11
14、 其他其他 巴尔干地方性肾病 镰形红细胞病 放射性肾炎 CKD的主要并发症的主要并发症 1、心血管并发症：、心血管并发症：1高血压高血压(2)心室肥大、尿毒症心肌病心室肥大、尿毒症心肌病3心力衰竭心力衰竭 4心律失常心律失常5心包炎心包炎6缺血性心脏病：冠心病、心肌堵塞缺血性心脏病：冠心病、心肌堵塞7猝死猝死 2、肾性贫血、肾性贫血 3、代谢性酸中毒，电介质紊乱、代谢性酸中毒，电介质紊乱尤其高血钾、低血钙、高血磷尤其高血钾、低血钙、高血磷 4、肾性骨病：高运转性骨病、肾性骨病：高运转性骨病 低运转性骨病：骨软化，无力型骨病低运转性骨病：骨软化，无力型骨病 混合性骨病混合性骨病 5、营养不良、营
15、养不良 6、神经系统病变：神经系统病变：周围神经炎、中枢神经系统病、脑血管意外 7、消化系统并发症：、消化系统并发症：上消化道出血、小肠、结肠与胰腺病变 8、呼吸道并发症：呼吸道并发症：呼吸道感染、胸膜炎、尿毒症肺 9、皮肤与肌肉：皮肤与肌肉：尿毒症顽固皮肤搔痒、肌炎、肌萎缩 10、其他：其他：免疫功能低下的相关病变、内分泌功能异常等 CKD的加剧因素的加剧因素 1、原发病尚未控制仍在活动、原发病尚未控制仍在活动 2、饮食控制不严、饮食控制不严蛋白质摄入过多蛋白质摄入过多 3、有效血容量缺乏：严重的呕吐、腹泻、大量利尿、失血等、有效血容量缺乏：严重的呕吐、腹泻、大量利尿、失血等 4、蛋白尿控制
16、不良：蛋白尿是检出肾脏病的指标，也是加重肾损伤的指标、蛋白尿控制不良：蛋白尿是检出肾脏病的指标，也是加重肾损伤的指标 5、高血压、高血压 6、高血糖、高血糖 7、高血脂、高血脂 8、尿路梗阻、尿路梗阻 9、损肾药物：静脉造影剂、抗菌素、损肾药物：静脉造影剂、抗菌素氨基糖甙类、两性霉素氨基糖甙类、两性霉素B等等非甾体类消炎药、非甾体类消炎药、环孢环孢 素素A、FK506、抗癫痫类、重金属类、某些麻醉药等、抗癫痫类、重金属类、某些麻醉药等 某些中药：关木通、防已、马兜铃酸等某些中药：关木通、防已、马兜铃酸等尤其是含有这些成分的中草药尤其是含有这些成分的中草药 10、全身与尿路感染、全身与尿路感染 三、CKD的治疗 治疗原那么：治疗原那么：1、积极治疗原发病、适当减轻工作、合理休息、积极治疗原发病、适当减轻工作、合理休息 2、防治肾功能进一步损害、祛除加剧肾衰的加剧因、防治肾功能进一步损害、祛除加剧肾衰的加剧因素素 尤其是：糖尿病患者控制血糖尤其是：糖尿病患者控制血糖 严格控制血压严格控制血压 ACEI、ARB的应用的应用 低蛋白饮食低蛋白饮食 3、饮食疗法、饮食疗法 4、纠正水、电介质、酸
