1、糖尿病肾病的替代治疗糖尿病肾病的替代治疗 北京协和医院 李学旺 序论序论 据第二届全国糖尿病五年防治协作研讨会报告：至94年7月，我国DM患病率已达4.6%(3.9%北京)，糖耐量低碱(IGT)患病率最高达6.39%，较81年提高 了2.5倍，并且这一患病率仍有增高趋势。北京地区口服糖耐量(OGTT)调查结果(1566人)所查出的DM及IGT患者中，1/3可诊为早期糖尿病肾 病，因糖尿病所致的终末期肾病(ESRD)接受替代治 疗者也逐年增加。糖尿病肾病的发病率糖尿病肾病的发病率 以下所列为5种杂志10年的资料:常规HD 1867 糖尿病肾病 39 2.09%CAPD 623 糖尿病肾病 27
2、4.23%CRF 2784 糖尿病肾病 89 3.20%肾移植 771 糖尿病肾病 6 0.78%糖尿病 4809 糖尿病肾病 1083 22.52%糖尿病肾病 690 CRF 64 6.09%国外文献报告糖尿病肾病的发病率国外文献报告糖尿病肾病的发病率 I 型糖尿病 33-40%II 型糖尿病 40年 逐年下降 57%糖尿病肾病的发病率糖尿病肾病的发病率 糖尿病是终末期肾病的 主要原因之一 糖尿病所致的终末期肾功能衰竭 在美国,已成为各种病因之首 在欧洲和日本，它位于第二位 糖尿病的发病机理糖尿病的发病机理 代谢因素 遗传因素 激素的作用:胰岛素 生长激素 胰升血糖素 前列腺素 肾小球加压素
3、 其他因素：吸烟 高血压 饮食 用药等 糖尿病肾病病理改变糖尿病肾病病理改变 弥漫性病变 毛细血管基底膜增多.系膜区大量基底膜物质沉积。结节性病变 基底膜及系膜区的扩张使周围血管受压闭塞、消失，形成直径20200NM的致密样结节 渗出性病变 鲍曼氏囊内滴状物或肾小球毛细血管周围半月形纤维素瑁，由糖蛋白，白蛋白及球蛋白等物质沉积而成。分期分期 结构改变结构改变 血压血压 白蛋白分泌率白蛋白分泌率 GFR Cr 出现时间出现时间 BUN I期期 早期肥大早期肥大 肾小球肥大肾小球肥大 正常正常 可增加可增加 150 正常正常 可可维持到维持到 ME区扩张区扩张 升高升高 时增加时增加 ml/min
4、 数数10年后年后 III期早期肾病期早期肾病 GBM更加增厚更加增厚 升高升高 20-200ug/min 160-130 正常正常 糖尿病糖尿病 ME区更为扩张区更为扩张 临床无蛋白尿临床无蛋白尿 ml/min 7年以后年以后 IV期临床肾病期临床肾病 肾小球毛细血肾小球毛细血 明显明显 200ug/min 130-10 正常正常 糖糖尿病后尿病后 管袢闭锁较多管袢闭锁较多 升高升高 临床蛋白尿临床蛋白尿 ml/min 升高升高 15-18年年 V期期 终末期肾终末期肾 多数肾小球多数肾小球 明显明显 减少减少 6mg/dl 时可行透析治疗 腹透是糖尿病腹透是糖尿病ESRDESRD的主要治疗
5、方法的主要治疗方法 能均衡有效地去除水、钠，使血压得到很好 的控制，可使减压药的使用量下降 腹透无需动静脉瘘，对心功能不全者有控制 和改善的作用 腹透可使剩余肾功能得到一定的保护 腹透可使患者的视力得到一定的保护 糖尿病肾病糖尿病肾病CAPDCAPD的的 技术可行性 腹透指征 腹透方案 透析液的选择 胰岛素的代谢及给药方法 疗效 合并症 糖尿病肾病糖尿病肾病CAPDCAPD的技术可行性的技术可行性 糖尿病患者进入ESRD时，将使HD或PD的技 术性问题更为复杂 动静脉瘘的制作更为困难，年通畅率：糖尿病 76 ；非糖尿病 83。PD的技术性没有HD那么突出，成功性显著高 于HD。腹透管的通畅率
6、糖尿病 非糖尿病 1年 76 80 2年 52 60 3年 30 47 与非DM者一样，年龄是技术成功与否的因素 之一。81例患者2272岁因IDDM行PD，2年技术成功率 50岁的50例仅为63%糖尿病肾病糖尿病肾病ESRDESRD的腹透指征的腹透指征 当患者的Scr4mg/dl后，疾病常迅速进展，此时患 者全身合并症更为普遍也更加严重，上述合并症严重影 响糖尿病肾病ESRD的预后，为此它的替代疗法应早于 非糖尿病者，透析指针征为：1.Scr 51.Scr 5-6mg/dl6mg/dl 2.Ccr 15ml/min2.Ccr 15ml/min 3.3.不存在腹透禁忌症不存在腹透禁忌症 糖尿病
7、肾病糖尿病肾病ESRDESRD的腹透方案的腹透方案 糖尿病与非糖尿病ESRD腹膜转运功能 无明显区别 TambolameWV，通过对136例CAPD者进行分析报道：糖尿病与非糖尿病ESRD腹膜转运功能无明显区别 糖尿病ESRD腹透者在60个月内，腹膜转运功能仍 处于稳定水平 糖尿病肾病糖尿病肾病ESRDESRD的腹透方案的腹透方案 腹腔给胰岛素有可能造成腹膜硬化从而影响 腹膜功能 Selgas指出，腹透3年约7的患者腹膜超滤功 能受到影响，在78年后，可升高到1233 在停透一个月后，腹膜功能仍可恢复。在停透一个月后，腹膜功能仍可恢复。糖尿病肾病糖尿病肾病ESRDESRD的腹透方案的腹透方案
8、患者血糖控制在300mg%以下时 PET 可以反映其腹膜转运功能 高转运 使用IPD，NIPD 高于平均 适用CAPD、CCPD 低于平均 低转运 建议其改变替代治疗方式 糖尿病肾病糖尿病肾病ESRDESRD腹透时透析液的选择腹透时透析液的选择 透析液的选择：1葡萄糖透析液 2木糖醇 3甘油 4葡聚糖 5氨基酸透析液 糖尿病肾病糖尿病肾病ESRDESRD腹透时透析液的选择腹透时透析液的选择 糖尿病肾病ESRD腹透时仍选用葡萄糖透析液 这一选择 有可能加重糖尿病患者的糖代谢，脂代谢紊乱。降低透析液的含糖量，4.25%葡萄糖透析液每日 使用量不超过2升，加大胰岛素用量，那么可在一 定程度上控制糖及
9、脂代谢紊乱。糖尿病肾病糖尿病肾病ESRDESRD腹透时腹透时 胰岛素的给药途径及方法胰岛素的给药途径及方法 控制血糖的方式有 1.单独使用RI 2.单用口服降糖药 3.RI口服降糖药 4.饮食控制 糖尿病肾病糖尿病肾病ESRDESRD腹透时腹透时 胰岛素的给药途径及方法胰岛素的给药途径及方法 推荐使用正规胰岛素(RI)控制血糖 腹透者RI控制血糖方式 1.腹腔内给药(IP)(通过腹膜内给药者占54%)2.皮下注射(Sb)(通过皮下注射给药者占36%)3.两种方式的联合(IP+Sb)(10%为皮下注射和IP联合)CAPDCAPD时胰岛素的代谢及给药方法时胰岛素的代谢及给药方法 生理情况下，由胰岛
10、细胞分泌的内源性胰 岛素，通过门脉进入肝脏.进入肝脏的胰岛素约50在肝内灭活，其余进入体循环，迅速从血液中去除，半衰期只有10分钟或更短。正常情况下血胰岛素顶峰出现在葡萄糖负荷后40分钟.CAPDCAPD时胰岛素的代谢及给药方法时胰岛素的代谢及给药方法 腹腔给胰岛素通过渗透作用被吸收。有两个途径：由脏层腹膜吸收后进入门脉，经肝脏后进入外周血；另一那么是直接由肝被膜吸收。腹腔内给药15分钟内，即可在外周血监测出 胰岛素的吸收主要依赖于跨腹膜浓度差，透析液渗透压的改变以及糖尿病时腹膜超微结构的改变对吸收并无影响 胰岛素注入腹腔后，30-40分钟可达血峰值浓度 CAPDCAPD时胰岛素的代谢及给药方
11、法时胰岛素的代谢及给药方法 与腹透液均匀混合后注入腹腔，90-120分钟 可达峰值。腹腔内胰岛素可被持续吸收至少6小时,8小时后可达50%。糖尿病CAPD时，多主张将所需胰岛素分次从 腹腔途径给药。由于吸收率仅为2750，胰岛素需药量可达皮下的23倍或更多。腹透液中胰岛素调整方法腹透液中胰岛素调整方法 血糖浓度血糖浓度 (mg%)胰岛素变化胰岛素变化 空腹空腹 餐后餐后1小时小时 根底量根底量(u/1000ml)80-140 120-180 -40 80 -2 40 40 -4 -240 +4 x x进餐与进腹透液同步，或进餐前进餐与进腹透液同步，或进餐前20203030分钟进腹透液。分钟进腹
12、透液。开始腹透时推荐胰岛素正规RI用量表 组数 透析液 皮下RI均分量 透析液额外RI量 实际给入RI量 1 1.5%2L 10U 2-4U 12-14U 2 2.5%2L 10U 4-8U 14-18U 3 1.5%2L 10U 2-4U 12-14U 4 4.25%2L 10U 8-12U 10-22U CAPDCAPD时胰岛素的代谢及给药方法时胰岛素的代谢及给药方法 在每次换液前510分钟测血糖浓度 血糖应持续监测一周，以后每周监测一次 每日使用量为50200U Lowa Lutheran中心推荐的方法：PD3次X2升/每日 第一次用原每日所需量；第二次为首次量的0.8;第三次假设用1.
13、5%的葡萄糖为首次的0.3，假设2.5%或4.25%那么为0.5;开始透析时，每2小时测一次血糖，后每次换液前1小时测血糖。稳定后每月测定腹血糖一次。同时测糖化血红蛋白，维持其稳定或较透析前降低10 糖尿病肾病糖尿病肾病ESRDESRD腹透时腹透时 胰岛素的给药途径及方法胰岛素的给药途径及方法 Sb+IP两者合用的方式，在如下情况时选用：两者合用的方式，在如下情况时选用：1.原皮下给药方式不变，加原皮下给药方式不变，加IP内给胰岛素以对抗内给胰岛素以对抗透析透析 液中葡萄糖液中葡萄糖.2.白天用皮下，晚上用白天用皮下，晚上用IP中长效中长效，以改善夜，以改善夜间血间血 糖控制不良，或防止夜间糖
14、控制不良，或防止夜间RI量过大，发生低血量过大，发生低血糖糖 反响。反响。糖尿病肾病糖尿病肾病ESRDESRD腹透时腹透时 胰岛素的给药途径及方法胰岛素的给药途径及方法 胰岛素的用量:在IP时比Sb时会明显增加，除对抗透析液中葡萄糖外,尚有约50吸附在管路中浪费，故其总量为Sb的1.5-3.0倍。另有报道IP方式能对脂代谢造成不好的影响 HDL水平下降，LDL/HDL比值升高 少数报告以IP方式给胰岛素可造成肝被膜下脂肪 变形或坏死 糖尿病肾病糖尿病肾病ESRDESRD腹透时的腹透时的-效果效果 血压的控制 相当一局部病人在开始CAPD后,可以脱离降压药物,并维持数年.心血管合并症是糖尿病的主
15、要死因，透析治疗者的 5683因此而死亡。心功能的改变 减轻了严重心脑血管症负担，继而改善其功能.81例糖尿病CAPD治疗48个月 服用降压药的人数 9233 卧位收缩压 1752513525 舒张压 9518 8512 立位收缩压 1601712717 患者服用降压药的剂量有所下降 糖尿病肾病糖尿病肾病ESRDESRD腹透时的效果腹透时的效果 剩余肾功能的保护 使肾脏免于缺血及再灌注的损伤 防止了血透管路系统滤器等一系列合成物对机体 的直接刺激 无补体的激活及细胞因子的产生 肾功能的丧失速度较血透缓慢 CAPD能使剩余肾功能在较长时间内保持稳定 18至60个月不等 糖尿病肾病糖尿病肾病ESR
16、DESRD腹透时的效果腹透时的效果 外周神经病变 外周神经病变在腹透后能稳定相当的时间 视力 CAPD可稳定视网膜病变，能保持甚至改善视力 血透眼底出血发生率为平均3.4个病人月一次,而CAPD 为30.3个病人月 CAPD对糖尿病周围神经病变无明显治疗作用 70至84年，10位作者报告216例糖尿病PD者，心肌堵塞、脑血管病的周围血管病的发生率分别为6.5%，2.8%和5.6%糖尿病肾病糖尿病肾病ESRDESRD腹透时的效果腹透时的效果 糖尿病行CAPD者1年，2年的累积存活率 IDDM者92和75 NIDDM者90和75 危险系数与实验室指标相似的糖尿病ESRD者 累积存活率 1年 2年 3年 CAPD 82 64 52 HD 78 52 35 CAPD疗效优于HD 糖尿病肾病糖尿病肾病ESRDESRD腹透时的合并症腹透时的合并症 感染 DM与感染发生率无关，胰岛素的作用方式 可以影响感染率 两种给药方式的感染率发生率无显著差异 糖尿病与非糖尿病患者糖尿病与非糖尿病患者CAPDCAPD时腹膜炎发生率比较时腹膜炎发生率比较 作者 年代 研究病人数 腹膜炎发生率 (糖尿病/非糖尿病)(
