1、肾内科甲基强的松龙的临床应肾内科甲基强的松龙的临床应用用 福建医科大学附属第一医院 江德文副教授 糖皮质激素作用机制 甲基强的松龙MP冲击疗法 甲基强的松龙MP常规疗法 糖皮质激素糖皮质激素H作用机制作用机制 1、基因效应、基因效应经典的受体介导的激经典的受体介导的激素作用素作用 进入进入 激素激素磷脂类物质磷脂类物质 胞浆内激胞浆内激素受体素受体GR结合结合 细胞膜细胞膜 H+GR+hsp90)GR活化与活化与HSP90别离，别离，H+GR复合体复合体进入细胞核与特进入细胞核与特 异性异性DNA位点位点激素反响性片段激素反响性片段结结合合启动基因转录，启动基因转录，合成各种蛋白质合成各种蛋白
2、质 经典的受体介导激素作用结果包括 H激活基因转录：Annexin的家族，内 核酶，中性内肽酶和ACE。H抑制基因转录：抑制细胞因子合成：TNF，IL2和IL6；iNO合成酶，环氧化酶2，NFkB结合，抗炎因子脂皮质素1,磷酸酶A2。2、非基因的受体介导效应、非基因的受体介导效应 激素可能通过细胞膜类固醇受体结激素可能通过细胞膜类固醇受体结合起膜稳合起膜稳 定效应作用。这种作用快定效应作用。这种作用快7.5min,峰值峰值3h。通常是在大剂量激素抗过敏中起主通常是在大剂量激素抗过敏中起主要作用。要作用。H.这种快速、特异性非基因作用，这种快速、特异性非基因作用，其机制可其机制可 能是通过对下丘
3、脑能是通过对下丘脑/垂体的垂体的ACTH分分泌产生负泌产生负 反响，以及行为效应，心血管效应反响，以及行为效应，心血管效应完成的。完成的。3、非基因的生化效应：、非基因的生化效应：激素激素MP溶解于细胞膜，活溶解于细胞膜，活化膜结合蛋白化膜结合蛋白细胞内细胞内ATP抑制钙和钠跨膜转运抑制钙和钠跨膜转运细胞内游离钙细胞内游离钙导致氧化磷导致氧化磷酸化藕联的解离酸化藕联的解离抑制、干扰抑制、干扰了淋巴细胞的活化和增生。这了淋巴细胞的活化和增生。这些作用解释大剂量激素些作用解释大剂量激素MP成功缓解免疫介导性疾病的急成功缓解免疫介导性疾病的急性恶化。性恶化。激素的上述三大机制可以产生以下效应：激素的
4、上述三大机制可以产生以下效应：调节细胞生成、物质代谢及水、电解质调节细胞生成、物质代谢及水、电解质平衡平衡 抑制炎症细胞向病变组织游走和聚集抑制炎症细胞向病变组织游走和聚集 抑制致炎因子产生抑制致炎因子产生 抑制抗体的产生和作用抑制抗体的产生和作用 降低补体水平降低补体水平 甲基强的松龙甲基强的松龙MP冲击疗法冲击疗法 1、适应症、适应症 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎RPGN型和型和型型 重症狼疮活动：狼疮性肾炎肾重症狼疮活动：狼疮性肾炎肾功能急剧坏转功能急剧坏转新月体、新月体、ATN，血小板明显减少有出血倾向血小板明显减少有出血倾向;心心脏受累，心率紊乱或重度左心衰脏受累，心率紊乱或重度
5、左心衰等。等。重症重症ANCA相关性小血管炎相关性小血管炎;肾肾功能急剧坏转或咯血等功能急剧坏转或咯血等 难治性肾病综合征仅适于某些病理类型：如轻度系膜细胞增生性肾小球肾炎，曾经对它有效的 难治性肾病综合征肾脏病理类型至关重要 如膜性肾病等对激素无效或其预后无益者，尽可能不用MP冲击，防止带来严重的激素副作用 肾移植术后及排斥反响 重症紫癜性肾炎：表现为RPGN，新月体数50%治疗组：MP1g/d3d,第1.3.5月 改隔日强的松0.5mg/kg/d6个月 对照组：一般治疗 结束时治疗组蛋白尿明显减少，并随访6年 治疗组肾脏存活率81%明显高于对照组64%，p=0.084).IgA肾病CR1.
6、5mg/dL,尿蛋白质1.0 3.5g/d)(意大利多中心 2、禁忌症、禁忌症 不能控制的感染 未控制的高血压 活动性消化性溃疡 新近腹部手术 精神病 产褥期 角膜溃疡、青光眼 糖尿病 3、方法 MP1015mg/kg/d(500-1000mg)+5%Gs300ml静滴 1小时qd 3天，根据病情需要再予以第2-3疗程。往往配合CTX联合冲击。4、副作用、副作用 感染 钠、水潴留、电解质紊乱 精神异常 高血糖 胃肠出血或穿孔 严重高血压、心律失常、肺水肿、充血性心力衰竭 甲基强的松龙的常规疗法：表1、适应证 争议 非适应证 原发性肾病 肾病综合征 慢性肾炎 急性肾炎 急进性肾小球肾炎 隐匿性肾
7、炎 继发性肾病 狼疮性肾炎 紫癜性肾炎 糖尿病肾病 系统性血管炎GPS 乙肝相关性肾炎 肾淀粉样变 多发性骨髓瘤 1、以下患者更适合使用、以下患者更适合使用MP静脉疗法：静脉疗法：严重水肿包括胃肠道水肿，强的松严重水肿包括胃肠道水肿，强的松不能吸收者不能吸收者 肝功能异常肝功能异常 2、MP常规疗法常规疗法 MP4080mg/d+5%GS250ml静滴静滴qd 10d-14d后改用口服强的松后改用口服强的松1mg/kg/d治疗共治疗共8-12周，以后周，以后1-2周周减原始量减原始量10%，至每天，至每天10mg为维持为维持量，整个疗程半年量，整个疗程半年-1年。年。3、MP副作用及其防治 各种感染细菌，真菌和病毒特发性腹膜炎,带状疱疹，结核，病毒性肝炎，值得注意 类固醇性糖尿病：可选择应用磺脲类或双胍类GFR30ml/min-糖酐酶抑制剂 骨质疏松，甚至股骨头无菌缺血性坏死：补充钙剂及密钙息等 胃肠道溃疡或出血：保护胃粘膜，制酸剂，质子泵抑制剂 高血压 应用于临床的防治措施 _ 疾病开展因素 治疗对策 肾脏细胞成份 糖皮质类激素 炎症/硬化相关因子 抗血小板药物/肝素 ACEI/ARB 肾小球血液动力学 严格控制血压 ACEI/ARB 低蛋白的饮食 控制尿蛋白 营养代谢成份 血糖 糖尿病肾病治疗进展 血脂 降脂治疗 血管活性物质 血浆置换，免疫吸附 遗传易感性
