1、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血DIC 的诊断与治疗的诊断与治疗 肖 扬 一、弥散性血管内凝血一、弥散性血管内凝血Disseminated Disseminated Intravascular CoagulationIntravascular Coagulation，DICDIC 定定义义 传统定义传统定义是一种发生在许多疾病根底上，由致病因素激是一种发生在许多疾病根底上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征 新定义新定义指不同原因所致局限性的血管
2、内凝血系统激活为指不同原因所致局限性的血管内凝血系统激活为 特征的获得性综症，可以来自或引起微血管体系损伤，如特征的获得性综症，可以来自或引起微血管体系损伤，如 损伤严重，可导致多脏器功能衰竭损伤严重，可导致多脏器功能衰竭MODS 强调了强调了微血管体系微血管体系，DIC即可由微血管体系即可由微血管体系 损伤而引起，亦可导致微血管体系的损伤损伤而引起，亦可导致微血管体系的损伤 如何理解新的定义？如何理解新的定义？不同原因所致的不同原因所致的DIC终末损害为终末损害为MODS，DIC只只是各种疾病处于危重状态的一个中间病理环节是各种疾病处于危重状态的一个中间病理环节 未强调未强调纤溶纤溶为为DI
3、C的必备条件，因纤溶属继发的必备条件，因纤溶属继发性，且性，且DIC早期多无纤溶现象早期多无纤溶现象 二、二、DIC的分类的分类 新的分类以体内稳态调控功能的紊乱为准，分为新的分类以体内稳态调控功能的紊乱为准，分为2 2类类 1 1 非显性非显性nonnon-overoverDICDIC：即止血功能处于代偿状态的：即止血功能处于代偿状态的DICDIC或或prepre-DICDIC 2 2 显性显性overoverDICDIC：即止血功能处于失代偿状态的：即止血功能处于失代偿状态的DIC DIC 1 1 可控显性可控显性DICDIC：系指微血管体系调节功能的压抑为暂：系指微血管体系调节功能的压抑
4、为暂时性，当原发病因迅速消除时，内皮调节网络可立即恢复时性，当原发病因迅速消除时，内皮调节网络可立即恢复 2 2 非控制显性非控制显性DICDIC：系指微血管体系调节功能除压抑之：系指微血管体系调节功能除压抑之外，并有调节网络的降解或破坏如败血症、严重创伤外，并有调节网络的降解或破坏如败血症、严重创伤 Pre-DIC(DIC前状态前状态)存在存在DIC的诱发因素和凝血的诱发因素和凝血-纤溶异常纤溶异常,但尚未出现典型的但尚未出现典型的DIC病病症或未到达症或未到达DIC确实诊标准的亚临床状态，其凝血因子的消耗仍可确实诊标准的亚临床状态，其凝血因子的消耗仍可由肝脏合成补充由肝脏合成补充,又称代偿
5、期又称代偿期DIC 病理特点血液呈高凝状态，但凝血因子及病理特点血液呈高凝状态，但凝血因子及PLT并不降低并不降低 临床表现不突出临床表现不突出,有赖于实验检查协助诊断，及时诊治对阻止有赖于实验检查协助诊断，及时诊治对阻止DIC的病程进展、改善预后、降低死亡率极为重要的病程进展、改善预后、降低死亡率极为重要 医源性医源性 疾病疾病 手术及手术及 创伤创伤 恶性肿瘤恶性肿瘤 严重感染严重感染 三、三、DIC的主要病因的主要病因 病理产科病理产科 外伤外伤 其它其它 四、发病机制四、发病机制 血液高凝状态血液高凝状态 广泛血管内凝血广泛血管内凝血 消耗凝血因子消耗凝血因子 I II VIII X
6、XII 凝血机制障碍凝血机制障碍 出血倾向出血倾向 PLT粘粘 附聚集附聚集 PLT减减少消耗少消耗 继发性继发性 纤亢进纤亢进 Fib降解降解 FDP 低纤维蛋低纤维蛋 白质血症白质血症 血液低凝状态血液低凝状态 抗凝作用抗凝作用 促凝物质入血或其它因素促凝物质入血或其它因素 “外源性凝血途径主导凝血系统的激活外源性凝血途径主导凝血系统的激活 病因病因 组织、血管损伤、组织、血管损伤、WBC激活激活 释放大量组织因子释放大量组织因子凝血因子凝血因子III入血入血 激活激活VII 因子因子 启动外源性凝血启动外源性凝血途径。途径。临床研究证实：抗组织因子单克隆抗体和抗因子临床研究证实：抗组织因
7、子单克隆抗体和抗因子VIIa、基因、基因重组组织因子途径抑制物外源性凝血途径的主要抑制剂重组组织因子途径抑制物外源性凝血途径的主要抑制剂的可完全抑制败血症或内毒素引起的的可完全抑制败血症或内毒素引起的DIC过程并降低死亡率。过程并降低死亡率。相反，给内毒素血症注射内毒素后没有接触系统即内源性凝相反，给内毒素血症注射内毒素后没有接触系统即内源性凝血途径的活化，抑制接触因子也不能预防凝血的过程。血途径的活化，抑制接触因子也不能预防凝血的过程。对对DIC发病机制的新认识发病机制的新认识 DICDIC启动后，内源性凝血途径的激活使凝血酶得以启动后，内源性凝血途径的激活使凝血酶得以持续生成，继而导致内生
8、性抗凝因子的大量消耗持续生成，继而导致内生性抗凝因子的大量消耗 DICDIC的开展过程中，既有凝血酶也有纤溶酶的生成，的开展过程中，既有凝血酶也有纤溶酶的生成，其临床表现和转归视凝血和纤溶两个系统的平衡状其临床表现和转归视凝血和纤溶两个系统的平衡状况况 纤溶酶纤溶酶 表现为出血但无表现为出血但无MODSMODS 凝血酶凝血酶 局部缺血最终开展成局部缺血最终开展成MODSMODS 对对DIC进展机制的新认识进展机制的新认识凝血与纤溶的平衡凝血与纤溶的平衡 DICDIC过程被启动后，其所产生的凝血酶、过程被启动后，其所产生的凝血酶、FDPFDP、D D-二二聚体可诱导单核聚体可诱导单核-巨噬细胞进
9、一步释放巨噬细胞进一步释放ILIL-1 1、ILIL-6 6、TNFaTNFa、PAIPAI-1 1等细胞因子，促进了凝血过程及微血栓等细胞因子，促进了凝血过程及微血栓形成形成 促炎因素与机体相互作用产生细胞因子和炎症介质，促炎因素与机体相互作用产生细胞因子和炎症介质，使炎症反响加剧，称系统性炎症反响综合症使炎症反响加剧，称系统性炎症反响综合症SIRSSIRS。炎症与凝血相互作用及促进，构成恶性。炎症与凝血相互作用及促进，构成恶性循环，循环，DICDIC是是SIRSSIRS整个过程的一局部，当开展到整个过程的一局部，当开展到SIRSSIRS或或MODSMODS时均可诱发时均可诱发DICDIC
10、对对DIC进展机制的新认识进展机制的新认识多种细胞因子的参与多种细胞因子的参与SIRS 人类卵黄囊旋回培养中造血岛人类卵黄囊旋回培养中造血岛 五、临床表现五、临床表现 病症与体征具有高度可变性病症与体征具有高度可变性 根本病症根本病症 出血多部位性出血多部位性 低血压或休克不明低血压或休克不明性性 栓塞广泛性栓塞广泛性 溶血微血管性溶血微血管性 DIC特殊体征特殊体征 出血点出血点 紫癜紫癜 血泡血泡 周围性紫癜周围性紫癜 爆发性坏疽爆发性坏疽 外科伤口出血外科伤口出血 外伤伤口出血外伤伤口出血 静脉穿刺部位出血静脉穿刺部位出血 动脉渗血动脉渗血 皮下血肿皮下血肿 DIC微血栓所致的终末器官功
11、能紊乱微血栓所致的终末器官功能紊乱 皮肤皮肤 7070 肺肺 5050 肾肾 5050 垂体后叶垂体后叶 5050 肝脏肝脏 3535 肾上腺肾上腺 3030 心脏心脏 2020 器官系统器官系统 发病率发病率%六、实验室检查六、实验室检查 1 1、消耗性凝血障碍、消耗性凝血障碍PLTPLT及凝血因子及凝血因子 1 1PLT PLT 2 2PTPT延长延长 3 3Fib Fib 4 4ATIIIATIII含量及活性含量及活性 5 5血浆因子血浆因子VIII:CVIII:C活性活性 2 2、继发性纤维蛋白溶解亢进、继发性纤维蛋白溶解亢进 1 1纤溶酶原含量及活性纤溶酶原含量及活性 2 2纤维蛋白
12、原降解产生纤维蛋白原降解产生FDPFDP明显明显 3 33P3P实验实验+4 4乙醇胶实验乙醇胶实验+5 5D D-二聚体二聚体 如何正确分析实验结果？如何正确分析实验结果？急性急性DIC时，有时，有8585-100%100%病人病人FDP升高，但升高，但 仅代表有血浆素存在，不能据此诊断仅代表有血浆素存在，不能据此诊断DIC 3P3P实验可有假阳性及假阴性，为非特异性实验可有假阳性及假阴性，为非特异性诊断实验诊断实验+有帮助，有帮助，-不能排除不能排除 乙醇实验乙醇实验阳性率较低，但特异性较阳性率较低，但特异性较3 3P P实验强实验强 抗凝血酶抗凝血酶III实验实验已成为诊断和监测急慢性已
13、成为诊断和监测急慢性DIC患者疗效的关键实验患者疗效的关键实验 DIC常规实验诊断工程的评价引自常规实验诊断工程的评价引自Mujun Yu,et al 工程工程 n 敏感性敏感性%特异性特异性%诊断效率诊断效率%PLT PT PTT TT Fib AT FDP D-D SC 82 97 48 67 82 82 43 71 21 71 44 80 91 91 83 22 91 100 91 23 27 42 60 100 40 67 68 73 57 57 70 65 70 87 80 51 DIC常规实验诊断工程的评价引自常规实验诊断工程的评价引自Mujun Yu,et al 工程工程 n 敏
14、感性敏感性 特异性特异性 诊断效率诊断效率 PT+PTT+TT PT+PTT+Fib PT+PTT+FDP FDP+D-D 43 71 71 39 83 22 91 91 11 100 71 94 51 65 86 95 七、重要的分子标记物水平的测定七、重要的分子标记物水平的测定 1 1、反映血管内皮细胞损伤的分子标记物、反映血管内皮细胞损伤的分子标记物 内皮素内皮素-1 1ETET-1 1 凝血酶调节蛋白凝血酶调节蛋白TMTM 七、重要的分子标记物水平的测定七、重要的分子标记物水平的测定 2 2、反映血小板激活的分子标记物、反映血小板激活的分子标记物 -血小板球蛋白血小板球蛋白 PLT因子
15、因子-4 血小板颗粒膜糖蛋白血小板颗粒膜糖蛋白-140GMP-140 凝血酶敏感蛋白凝血酶敏感蛋白 3 3、反映凝血系统激活的标记物、反映凝血系统激活的标记物 七、重要的分子标记物水平的测定七、重要的分子标记物水平的测定 组织因子组织因子TFTF 凝血酶原片断凝血酶原片断1+21+2F1+2F1+2 纤维蛋白肽纤维蛋白肽A FPA 可溶性纤维蛋白单体复合物可溶性纤维蛋白单体复合物SFM 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 FM 4、反映抗凝系统活化的分子标记物反映抗凝系统活化的分子标记物 七、重要的分子标记物水平的测定七、重要的分子标记物水平的测定 凝血酶凝血酶-抗凝血酶抗凝血酶III III 复合物复
16、合物TATTAT 蛋白蛋白C C活化肽活化肽PCPPCP 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物TFP1TFP1 七、重要的分子标记物水平的测定七、重要的分子标记物水平的测定 5 5、反映纤溶系统活化的分子标记物、反映纤溶系统活化的分子标记物 纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物FDPFDP D D-二聚体二聚体D D-D D 组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物t t-PAPA、纤溶酶原激活物抑制物纤溶酶原激活物抑制物-1 1PAIPAI-1 1 纤溶酶纤溶酶-抗纤溶酶复合物抗纤溶酶复合物PIC/PAPPIC/PAP 凝血系统激活的证据：凝血系统激活的证据：F1+2、FPA、TAT、D-D 纤溶系统激活的证据：纤溶系统激活的证据：D-D、FDP、PIC 抑制因子消耗的证据：抑制因子消耗的证据：AT-III、蛋白、蛋白C或或S 器官损伤或衰竭的证据：器官损伤或衰竭的证据：LDH、Cr、PH、Pa2 DIC实验室实验室诊断的新理念诊断的新理念 八、八、DIC诊断标准诊断标准 第六届全国血栓与止血学术会议制订标准第六届全国血栓与止血学术会议制订标准 存在易致存在易致DICDIC的根底疾病，如
