1、NCCN成人癌痛临床实践指南解读成人癌痛临床实践指南解读 NCCN 指南目录指南目录 Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Disease Kidn
2、ey Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer Pain Pediatric Cancer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft T
3、issue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers .And more NCCN 成人癌痛临床实践成人癌痛临床实践 指南目录指南目录 NCCN癌痛专家组成员癌痛专家组成员 全面筛查和评估全面筛查和评估 未控疼痛的治疗未控疼痛的治疗 未控疼痛的后续治疗未控疼痛的后续治疗 后续随访后续随访 短效阿片类药物治疗短效阿片类药物治疗 中中-重度疼痛的疗效重度疼痛的疗效 介入治疗策略介入治疗策略 疼痛强度评分疼痛强度评分 全面的疼痛评估全面的疼痛评估 阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持 阿片类药物副作用的
4、处理阿片类药物副作用的处理 特殊疼痛问题特殊疼痛问题 社会心理支持社会心理支持 患者与家属宣教患者与家属宣教 NSAID和对乙酰氨基酚处方和对乙酰氨基酚处方 专科会诊专科会诊 疼痛疼痛 定义定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。相关联的感觉和情绪体验。最常见的肿瘤相关病症之一 癌痛癌痛 癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛完全不同。性疼痛完全不同。约约1/4新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤的患者、的患者、1/3正在接受治疗正在接受治疗的患者以及的患者以及3/4晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者合并疼
5、痛。合并疼痛。癌痛病理生理学分类癌痛病理生理学分类 伤害感受性伤害感受性 躯体和内脏结构遭受伤害躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体躯体伤害感受性疼痛：能伤害感受性疼痛：能精确定位精确定位，主诉为刀割样、搏动主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛性和压迫样疼痛 内脏内脏伤害感受性疼痛：常伤害感受性疼痛：常更加弥散更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性神经病理性 外周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢神经系统遭受伤害引起；引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或
6、电击样痛。可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。WHO 三阶梯镇痛原那么三阶梯镇痛原那么 世界卫生组织世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原那么是广泛确立的三阶梯镇痛原那么是广泛接受的癌痛指南。接受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物和“强阿片类药物。再逐步升级为“弱阿片类药物和“强阿片类药物。它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗建议复杂。建议复杂。WHO三阶
7、梯三阶梯 VS.NCCN 指南指南 WHO根本原那么根本原那么 按阶梯给药按阶梯给药 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节 NCCN指南指南 按阶梯给药按阶梯给药 二阶梯弱化二阶梯弱化 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节 是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系 NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南 本指南由本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要成人癌痛专家组制订，在很多重要 领域具有独树一帜的观点：领域具有独树一帜的观
8、点：疼痛强度必须量化；疼痛强度必须量化；必须进行正规的疼痛评估；必须进行正规的疼痛评估；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；必须提供社会心理支持；必须提供社会心理支持；必须向患者提供有关的教育材料。必须向患者提供有关的教育材料。NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南 2022 VS.2022 更多强调全面疼痛评估和反复评估的重要性更多强调全面疼痛评估和反复评估的重要性 更多关注患者的生存质量更多关注患者的生存质量“全面再评估和“每次随访时评估中都参加了“满足患“全面再评估和“每次随访时评估中都参加了“满足患者对舒适度和功能需求的期望目标者对舒适度和
9、功能需求的期望目标 专科会诊时参加“精神关心专科会诊时参加“精神关心 更多注重不良反响的预防，而且在阿片类药物的副作用中参更多注重不良反响的预防，而且在阿片类药物的副作用中参加了“呼吸抑制和“阿片类药物毒性综合征加了“呼吸抑制和“阿片类药物毒性综合征 神经病理性疼痛的局部治疗药物，剂量和给药方式有所变化神经病理性疼痛的局部治疗药物，剂量和给药方式有所变化 例如，文法拉辛的剂量改为例如，文法拉辛的剂量改为37.5225 mg/d，分，分23次给药次给药 全面筛查和评估全面筛查和评估 疼痛疼痛 筛查筛查 全面的疼痛评估全面的疼痛评估 需明确每处疼痛部需明确每处疼痛部位的以下特性：位的以下特性：强度
10、强度 静息时静息时 运动时运动时 位置位置 病理生理学病理生理学 躯体性躯体性 内脏性内脏性 神经病理性神经病理性 时间因素时间因素 持续性持续性 间断性间断性 爆发的爆发的 疼痛史疼痛史 病因病因 病史病史 社会心理因素社会心理因素 治疗不充分的治疗不充分的 危险因素危险因素 患者目标患者目标/期望：期望：舒适度舒适度/功能需求功能需求 确定疼痛强度和性质确定疼痛强度和性质 要求患者描述疼痛性质要求患者描述疼痛性质 (例如，钝痛、烧灼样痛等例如，钝痛、烧灼样痛等)见疼痛强度评分见疼痛强度评分 疼痛评分疼痛评分0 疼痛评分疼痛评分=0 每次后续随访时重新筛查每次后续随访时重新筛查 全面筛查全面
11、筛查 未控疼痛的治疗未控疼痛的治疗 评估评估 与与肿瘤急症肿瘤急症无关无关的疼痛的疼痛 与与肿瘤急症相关肿瘤急症相关的疼痛的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆骨折或承重骨骨折先兆 脑转移脑转移 硬膜外转移硬膜外转移 软脑膜转移软脑膜转移 与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛 内脏穿孔内脏穿孔(急腹症急腹症)未使用未使用 阿片类药物阿片类药物的患者的患者 使用使用 阿片类药物阿片类药物的患者的患者 见未控疼见未控疼痛的治疗痛的治疗 疼痛评分疼痛评分710或或 疼痛评分疼痛评分46 根据上述步骤进根据上述步骤进行行止痛止痛+如有临如有临床指征进行床指征进行肿瘤肿瘤急症的针对性治急症的针对性治疗疗(例如：手术、
12、例如：手术、激素、放疗、抗激素、放疗、抗生素生素)疼痛强度评分疼痛强度评分 临床常用的量表为数字评分量表和分类量表临床常用的量表为数字评分量表和分类量表 数字评分量表数字评分量表 口述：“你有多痛？评估范围从口述：“你有多痛？评估范围从0(无痛无痛)到到10(痛到极点痛到极点)书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛无痛 痛痛到极点到极点 分类量表：分类量表：“你有多痛？“你有多痛？无无(0)轻度轻度(13)中度中度(46)，或者或者 重度重度(710)疼痛强度评分疼痛强度评分 Wong-Baker面部表情疼
13、痛分级量表面部表情疼痛分级量表 无痛无痛 稍痛稍痛 有点痛有点痛 痛得较重痛得较重 非常痛非常痛 最痛最痛 该评分量表建议用于该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍文化差异或其他交流障碍的患者。的患者。未控疼痛的治疗未控疼痛的治疗 未使用阿片类药物的患者未使用阿片类药物的患者 疼痛评分疼痛评分710(疼痛急症疼痛急症)疼痛评分疼痛评分13 疼痛评分疼痛评分46 快速进行短效阿片类药物剂量滴定快速进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道病症进行处理开始针对肠道病症进行处理c 识别和治疗副作用识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药如
14、有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教f 进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道病症进行处理开始针对肠道病症进行处理c 识别和治疗副作用识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教f 如果患者未使用镇痛药，可考虑使用如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚或对乙酰氨基酚g 或或 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠
15、道病症进行处理开始针对肠道病症进行处理c 识别和治疗副作用识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教f 见短效阿片类药见短效阿片类药物对中物对中-重度疼痛重度疼痛的疗效的疗效 在在24小时内小时内全面再全面再评估以满足患者对评估以满足患者对舒适度和功能需求舒适度和功能需求的期望目标的期望目标 在在2448小时内小时内全全面再评估以满足患面再评估以满足患者对舒适度和功能者对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标 在在2472小时内小时内全全 面再评估以满足患面再评估以满足患者对舒适
16、度和功能者对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标 见未控见未控疼痛的疼痛的后续后续 治疗治疗 见短效阿片类药见短效阿片类药物对中物对中-重度疼痛重度疼痛的疗效的疗效 未控疼痛的后续治疗未控疼痛的后续治疗 考虑改用缓释剂，考虑改用缓释剂，必要时进行解救必要时进行解救 治疗治疗b 再评估后调整治疗再评估后调整治疗 方案，以最大限度方案，以最大限度 地降低副作用地降低副作用c 如有指征，使用如有指征，使用 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持提供社会心理支持e 对患者与家属进行对患者与家属进行 宣教宣教f 继续阿片类药物滴定继续阿片类药物滴定b 考虑特殊疼痛问题考虑特殊疼痛问题d 考虑专科会诊考虑专科会诊h 疼痛评分疼痛评分710 疼痛评分疼痛评分13 疼痛评分疼痛评分46 每次随访时进行疼痛再每次随访时进行疼痛再评估，以满足患者对舒评估，以满足患者对舒适度和功能需求的期望适度和功能需求的期望目标目标 再评估阿片类药物滴定再评估阿片类药物滴定b 再次评估初步诊断再次评估初步诊断 考虑特殊疼痛问题考虑特殊疼痛问题d 考虑专科会诊考虑专科会诊h 如未到达患者如未到达患者目标目标/
