1、-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 -内酰胺类抗生素系指化学结构中具有内酰胺类抗生素系指化学结构中具有-内酰胺环基团的一类抗生素内酰胺环基团的一类抗生素。包括青霉包括青霉素类素类、头孢菌素类头孢菌素类、其根本结构前者为其根本结构前者为6-氨基青霉烷酸氨基青霉烷酸6-APA，后者为后者为7-氨基头氨基头孢烷酸孢烷酸7-ACA。作用机制：作用机制：主要是抑制细菌细胞壁的生物合成主要是抑制细菌细胞壁的生物合成。繁殖期杀繁殖期杀菌剂菌剂 抑制细胞壁粘肽的合成抑制细胞壁粘肽的合成，使细胞壁缺损使细胞壁缺损，细胞外的水分大细胞外的水分大量渗入细胞内量渗入细胞内，使细胞不断的膨胀使细胞不断的膨胀，最后胀裂而死最
2、后胀裂而死 学习目标 1、-内酰胺类药物的分类及代表药 2、简述青霉素的来源、结构、理化性质，体内过程及临床意义 3、解释青霉素的抗菌机制，归纳其抗菌特点 4、列出青霉素的抗菌谱，推导其临床用途 5、列出青霉素的不良反响，重点掌握过敏性休克的防治措施 学习目标 1、简述半合成青霉素的类别及代表药，分析各类半合成青霉素的抗菌特点 2、比较青霉素类与头孢菌素类的优缺点 3、简述四代头孢菌素的代表药及抗菌特点和临床用途 1抑制转肽酶活性抑制转肽酶活性，G+菌的细胞壁的主菌的细胞壁的主要成分是粘太要成分是粘太，本类药物阻止黏肽的合成本类药物阻止黏肽的合成，使细菌细胞壁缺损使细菌细胞壁缺损，大量水分内渗
3、大量水分内渗，菌体菌体膨胀膨胀、破裂破裂、死亡死亡。其作用靶位是青霉素其作用靶位是青霉素结合蛋白结合蛋白PBPs。2激发细菌自溶酶激发细菌自溶酶autolysins活性活性，促进菌体裂解死亡促进菌体裂解死亡。内酰胺类的内酰胺类的抗菌机制：抗菌机制：产生水解酶产生水解酶。缺乏自溶酶缺乏自溶酶。使菌体使菌体自溶减少自溶减少。内酰胺酶与药物结合内酰胺酶与药物结合。使之停留在胞浆膜外而不能到达作用靶位使之停留在胞浆膜外而不能到达作用靶位PBPsPBPs发挥抗菌作用发挥抗菌作用。改变菌膜通改变菌膜通透性透性。使该类抗生素不能进入菌体内使该类抗生素不能进入菌体内。加速药物外排加速药物外排。改变改变PBPs
4、PBPs。使使 内酰内酰胺类对胺类对PBPsPBPs亲和力降低亲和力降低。【耐药机制耐药机制】一一、天然青霉素天然青霉素 由青霉菌培养液提取获得由青霉菌培养液提取获得，含有含有5 5种种X X、F F、G G、K K、双氢双氢F F，其中以青霉素其中以青霉素G G性质较稳定性质较稳定，作用最强作用最强，低毒价廉低毒价廉，是目是目前治疗敏感菌所致的各种感染的首选药前治疗敏感菌所致的各种感染的首选药。第一节第一节天然青霉素天然青霉素 钠盐或钾盐晶粉钠盐或钾盐晶粉，室温中稳定室温中稳定，易溶于水易溶于水，但但水溶液室温中不稳定易水解水溶液室温中不稳定易水解,被酸被酸、碱碱、醇醇、氧化氧化剂剂、金属离
5、子分解破坏金属离子分解破坏，且可生成具抗原的降解且可生成具抗原的降解产物产物，故需现用现配故需现用现配。宜用宜用N.S中性中性稀释稀释,不不宜用宜用G.S(酸性酸性),滴注时间不宜超过滴注时间不宜超过4小时小时,不宜与其不宜与其他药混合滴注他药混合滴注 青霉素青霉素G苄青霉素苄青霉素 主要优点：杀菌作用强主要优点：杀菌作用强、毒性低毒性低,价格廉价价格廉价,使用使用方便方便。缺点：不耐酸缺点：不耐酸、不耐酶不耐酶，耐药现象极为普遍耐药现象极为普遍，抗抗菌谱窄；可引起过敏反响甚至过敏性休克菌谱窄；可引起过敏反响甚至过敏性休克。【体内过程体内过程】不耐酸不耐酸，口服吸收少且不规那么口服吸收少且不规
6、那么，不可口服给药不可口服给药,肌注易吸收肌注易吸收，半衰期短半衰期短，有效血药浓度可维持有效血药浓度可维持4 4-6 6h h，透过脑脊液透过脑脊液和房水但浓度低和房水但浓度低，但在炎症时可到达有但在炎症时可到达有效浓度效浓度，可用于脑膜炎治疗可用于脑膜炎治疗.几乎以原几乎以原型从肾排泄型从肾排泄。可用于泌尿道感染可用于泌尿道感染.与丙与丙磺舒合用磺舒合用，可与青霉素可与青霉素G G竞争肾小管分竞争肾小管分泌泌。青霉素作用时间延长青霉素作用时间延长.解决临床问题：1、青霉素为什么制成粉针剂？2、青霉素为什么要现用现配？3、青霉素为什么不宜用G、S稀释，而用N、S？4、青霉素为什么口服无效？5
7、、青霉素为什么适宜泌尿道感染？抗菌谱抗菌谱 为快速杀菌药为快速杀菌药。对大多数对大多数 G+球菌作用强：球菌作用强：如对溶链如对溶链菌菌、肺炎球菌肺炎球菌、草绿色链球菌草绿色链球菌、不产生酶不产生酶的金葡菌及多数表皮葡菌等作用强的金葡菌及多数表皮葡菌等作用强。对大多数对大多数G+杆菌作用强：杆菌作用强：如白喉杆如白喉杆菌菌、破伤风杆菌破伤风杆菌,炭疽杆菌及革兰阳性厌氧炭疽杆菌及革兰阳性厌氧杆菌杆菌敏感敏感。【药理作用】对少数对少数G G-球菌有效：对脑膜炎球菌球菌有效：对脑膜炎球菌和淋球菌敏感和淋球菌敏感，但易耐药但易耐药。其他：如螺旋体其他：如螺旋体梅毒梅毒、钩端钩端、回回归热归热，鼠咬热螺
8、菌鼠咬热螺菌、放线杆菌等高度放线杆菌等高度敏感敏感。青霉素青霉素G G作用特点：作用特点：1 1.对繁殖期细菌作用强对繁殖期细菌作用强，对静止期细菌作对静止期细菌作用弱；繁殖期杀菌剂用弱；繁殖期杀菌剂 2 2.对对G G+菌作用强菌作用强，对对G G-杆菌作用弱杆菌作用弱;3 3.对人和动物毒性小对人和动物毒性小，对真菌无效；对真菌无效；4 4.不宜与四环素不宜与四环素、氯霉素及大环内酯类等氯霉素及大环内酯类等速效抑菌剂合用速效抑菌剂合用。临床应用临床应用 对青霉素敏感的病原体引起对青霉素敏感的病原体引起的感染均为首选的感染均为首选。1.链球菌感染链球菌感染 咽炎咽炎、扁桃体炎扁桃体炎、猩红热
9、猩红热、蜂蜂窝组织炎窝组织炎、败血症等；败血症等；对草绿对草绿色链球菌引起的细菌性心内膜色链球菌引起的细菌性心内膜炎炎，宜与宜与SM 或或GM合用合用。2.脑膜炎双脑膜炎双球菌球菌和其他敏感菌引起的脑膜炎和其他敏感菌引起的脑膜炎 大剂量治疗有效，对脑膜大剂量治疗有效，对脑膜炎双球菌引起的流脑常与炎双球菌引起的流脑常与SD磺胺嘧啶磺胺嘧啶合用。合用。3.螺旋体引起的感染螺旋体引起的感染 钩端螺旋体、梅毒、回归热。钩端螺旋体、梅毒、回归热。治疗梅毒除早期轻症者外应采治疗梅毒除早期轻症者外应采用大剂量治疗。用大剂量治疗。4.G+杆菌引起的感染杆菌引起的感染 破伤风、白喉、炭疽病，青霉素破伤风、白喉、
10、炭疽病，青霉素G只只对细菌有效，对细菌外毒素无作用，对细菌有效，对细菌外毒素无作用，应与相应的抗毒素合用。应与相应的抗毒素合用。破伤风破伤风:青霉素青霉素+破伤风抗毒素破伤风抗毒素(TAT)(TAT)5.肺炎球菌感染：如大叶肺炎、中耳炎等肺炎球菌感染：如大叶肺炎、中耳炎等 1.过敏反响过敏反响变态反响变态反响 最为常见最为常见 一般过敏反响：药热、药疹、血清病型一般过敏反响：药热、药疹、血清病型反响等反响等 过敏性休克过敏性休克最严重最严重：表现冷汗、四：表现冷汗、四肢冰冷、呼吸困难、发绀、血压下降、昏迷。肢冰冷、呼吸困难、发绀、血压下降、昏迷。抢救不及时可危及生命。抢救不及时可危及生命。过敏
11、性休克发生与剂量、给药途径无关。过敏性休克发生与剂量、给药途径无关。【不良反响不良反响】一、青霉素过敏反响的发生率很高，据世界卫生组织统记，其发生率约0.7-10%，其中出现过敏性休克者，每10万人中有4-15人。国内有人报告179例药物过敏者50%以上为青霉素引起。本人临床工作40多年中接诊青霉素过敏反响病人10例，其中5例发生在皮试阴性 肌注过程中，3例发生在连续用药3-9天内，1例自行外涂青霉素粉治疗下肢溃疡，20分钟出现病症，1例在皮试中发生过敏性休克并室颤，心博骤停，经抢救脱险.一青霉素过敏反响的临床病症：呼吸系统病症：胸闷，心悸，喉头堵塞感，呼吸困难等；循环系统病症：畏冷，出冷汗，
12、面色苍白，烦躁不安，脉细弱，血压等；消化系统病症：恶心，呕吐等；神经系统病症：意识丧失，昏迷，大小便失禁等；皮肤病症：荨麻疹，其他皮疹等。二、青霉素过敏反响的急救：一旦出现上述任何一种病症，应立即就地进行抢救。患者头侧位去枕平卧。立即进行以下处理：立即停止青霉素注射，迅速建立静脉输液通道。R：0.1%盐酸肾上腺素0.5-1mg im st！假设病症无缓解，隔15-30分钟重复注射一次，病情严重者用盐酸肾上腺素0.25-0.5mg+N S 10ml iv 缓慢 st！同时听诊监护，以防室颤。D X M10mg+5%G S20ml iv st！必要时用氢化可松200-400mg+5%G N S 1
13、000-2000ml iv gtt st！氨茶硷 0.25g+25%G S 20ml iv st！缓慢 吸氧 st！B P 或持久不升时用多巴胺20mg或间羟胺40mg+10%G S100ml ivgtt 或去甲肾上腺素1-5mg+5%G S 500mliv gtt 视病情调整滴速异丙嗪 25mg im st！快速补足血容量：首次给于500ml胶体或晶体液滴入，而后视血压和有效 血容量情况适当补充 在抢救过程中特别要注意室颤和室颤预兆的观察：1阵发性心动过速，HR达150-250次/min；2有频发早博；3病人突然意视丧失，呼吸停止，抽搐，昏迷，面色青紫，心音消失，BP为0，此时病情相当危险，
14、室颤是最严重的心LU失常，一旦发生应及时抢救 致敏物质：致敏物质：青霉素降解产物青霉素降解产物青霉噻青霉噻唑蛋白唑蛋白、青霉烯酸青霉烯酸、青霉素或青霉素或6-APA高分子聚合物高分子聚合物。其降解产物作为半抗原其降解产物作为半抗原，进入体内进入体内后与蛋白质或多肽分子结合成为全后与蛋白质或多肽分子结合成为全抗原抗原，刺激机体产生抗体刺激机体产生抗体，抗原抗抗原抗体结合引起各种类型的过敏反响体结合引起各种类型的过敏反响。详细询问过敏史：有过敏史者禁用任何详细询问过敏史：有过敏史者禁用任何 青霉素制剂青霉素制剂 皮肤过敏试验：凡初次注射或停用皮肤过敏试验：凡初次注射或停用3天后天后再用者再用者，或
15、用药过程中更换批号和制剂时或用药过程中更换批号和制剂时应作皮试应作皮试，反响阳性者禁用反响阳性者禁用。严格掌握适应症严格掌握适应症，防止滥用和局部用药防止滥用和局部用药 防止饥饿时给药防止饥饿时给药过敏可能与低血糖有过敏可能与低血糖有关关，注射后观察注射后观察30分钟分钟50%的过敏在的过敏在5防 治 措 施：防 治 措 施：皮试方法：1、配制皮试液：100U-200U/毫升 2、皮内注射：0、1毫升，前臂内侧 3、观察注射部位：25-20分钟后观察注射部位有无红肿或红晕，直径是否超过1厘米，超过1厘米为阳性，阳性患者禁用青霉素 青霉素现配现用青霉素现配现用,注射器专用注射器专用 做好急救准备
16、做好急救准备。一旦出现过敏性休克一旦出现过敏性休克立即停药并皮下或立即停药并皮下或i.m0.1%肾上腺素肾上腺素0.51.0mg，严重者静注或心内注射严重者静注或心内注射，必必要时可加用糖皮质激素要时可加用糖皮质激素(地塞米松地塞米松5 5-1 01 0 m g,im g,i.m m 或 氢 化 可 的 松或 氢 化 可 的 松200200mg+mg+5 5%G G.S,IS,I.v v.gtt)gtt)和抗组织胺药和抗组织胺药。吸氧吸氧、人工呼吸人工呼吸、同时输液同时输液，给予升给予升压药等压药等。2.赫氏反响：治疗梅毒、钩端螺旋体、赫氏反响：治疗梅毒、钩端螺旋体、炭疽过程中出现发冷、发热、头痛、炭疽过程中出现发冷、发热、头痛、局部病症加剧等现象。局部病症加剧等现象。3.局部刺激：局部刺激：i.m引起局部疼痛、红肿、引起局部疼痛、红肿、硬结。钾盐尤甚硬结。钾盐尤甚 4 4水电解质紊乱水电解质紊乱 钾盐钾盐,钠盐大量静脉注射易钠盐大量静脉注射易引起高血钾引起高血钾、高血钠症高血钠症。钾盐不宜肌注钾盐不宜肌注,严禁严禁静脉推注静脉推注,只可静脉滴注只可静脉滴注 第二节第二节半合成青霉素半
