1、 125 临床儿科杂志 2023 年 第 41 卷第 2 期 J Clin Pediatr Vol.41 No.2 Feb.2023儿童肥厚型心肌病中 Noonan 综合征基因型与临床表型朱晓丽1 杨倩利1 王 博1 拓胜军1 赵雪丽1 李 静1 成胜全2 刘丽文1空军军医大学第一附属医院1.超声医学科，2.儿科（陕西西安 710032）摘要：目的 总结儿童肥厚型心肌病（HCM）中Noonan综合征的基因变异与临床特征。方法 对123例儿童肥厚型心肌病先证者进行96个遗传性心肌病相关基因的二代测序及生物信息学分析，确定变异位点；筛选出11例Noonan综合征患儿，收集其临床资料及超声心动图结果
2、。结果 11例患儿均因心肌肥厚就诊，男5例、女6例，肥厚型心肌病诊断中位年龄2岁7个月（5个月10岁），Noonan综合征诊断中位年龄6岁9个月（7个月16岁）。11例患儿中10例为3号染色体RAF1基因型，1例为12号染色体PTPN11基因型；7例为新发变异，其中1例RAF1基因患儿检测出同时携带与肥厚型心肌病相关的变异基因MYBPC3。11例患儿中9例具有典型Noonan综合征面部特征。11例患儿均为肥厚型心肌病，9例为梗阻性肥厚型心肌病，合并右室流出道梗阻2例，合并先天性心脏病7例。结论 以肥厚型心肌病为表型的儿童Noonan综合征多为RFA1基因型，易发生左心室流出道梗阻且多合并先天性
3、心脏病。关键词：Noonan综合征；PTPN11基因；RAF1基因；肥厚型心肌病；先天性心脏病Genotypes and clinical phenotypes of Noonan syndrome in children with hypertrophic cardiomyopathy ZHU Xiaoli1,YANG Qianli1,WANG Bo1,TA Shengjun1,ZHAO Xueli1,LI Jing1,CHENG Shengquan2,LIU Liwen2(1.Department of Ultrasound,The First Affiliated Hospital of
4、 Air Force Medical University,Xian 710032,Shaanxi,China;2.Department of Pediatrics,The First Affiliated Hospital of Air Force Medical University,Xian 710032,Shaanxi,China)Abstract:Objective To retrospectively summarize the genetic variants and clinical characteristics of Noonan syndrome in children
5、with hypertrophic cardiomyopathy(HCM).Methods A total of 123 children with HCM were enrolled in this study.Second generation sequencing and bioinformatic analysis of 96 genes associated with hypertrophic cardiomyopathy were performed in 123 probands.Eleven patients with diagnosed with Noonan syndrom
6、e,and their clinical data and echocardiographic findings were collected.Results The median age of diagnosis of HCM was 2 years and 7 months(5 months to 10 years),and the median age of diagnosis of Noonan syndrome was 6 years and 9 months(7 months to 16 years).10 of 11 children had variants in RAF1 g
7、ene on chromosome 3,one had variant in PTPN11 gene on chromosome 12,and 7 had other novel variants.One of the patients with RAF1 was also found carrying variant in MYBPC3 which is associated with HCM.Nine out of 11 patients with HCM had typical facial features of Noonan syndrome.All 11 children had
8、hypertrophic cardiomyopathy,9 with obstructive hypertrophic cardiomyopathy,2 with right ventricular outflow tract obstruction,and 7 with congenital heart disease.Conclusion RFA1 mutation is commonly seen in children with HCM in Noonan syndrome.Those patients carried with RFA1 mutation are more likel
9、y to have left ventricular outflow track obstruction and congenital heart diseases.Key words:Noonan syndrome;PTPN11 gene;RAF1 gene;hypertrophic cardiomyopathy;congenital heart diseasedoi:10.12372/jcp.2023.21e1258 论 著 Noonan综合征（Noonan syndrome，NS）是一种遗传性疾病，以常染色体显性遗传多见，主要与参与丝裂原活化蛋白激酶信号传导通路（RAS-mitogen-
10、activated protein kinase,RAS-MAPK）的16个不同基基金项目：陕西省重点研发项目（No.2019KW-076）；国家自然科学基金项目（No.81901755）；国家自然科学基金项目（No.82071932）；国家自然科学基金项目（No.82001831）；西京医院学科助推项目（No.XJZT19MJ01）；空军军医大学临床研究资助计划（No.2021XD010），陕西省基金项目（No.2020JQ-463）通信作者：刘丽文 电子信箱： 126 临床儿科杂志 2023 年 第 41 卷第 2 期 J Clin Pediatr Vol.41 No.2 Feb.2023
11、因的变异有关1。发病率约为1/25001/10002。NS患者的临床表型具有多样性，伴有多器官系统受累，以出生后特殊面容、生长发育迟缓、典型心血管畸形为特征3。Noonan综合征因多个基因的变异可导致遗传异质性而出现不同的临床表型。通过基因分子学角度进一步认识Noonan综合征，可协助其精准的早期诊断。本研究通过分析儿童Noonan综合征患者基因突变特点及临床表型，从遗传分子生物学角度进一步认识Noonan综合征，以提高对此病的早期诊断。1 对象与方法1.1 研究对象 回顾性收集2014年1月-2020年12月空军军医大学第一附属医院肥厚型心肌病诊治中心就诊的儿童肥厚型心肌病（hypertro
12、phic cardiomyopathy，HCM）患儿123例，平均年龄（10.225.97）岁，男78例（63）、女45例（37）。儿童HCM诊断及排除标准依据2020年American College of Cardiology/American Heart Association(ACC/AHA)肥厚型心肌病诊断和治疗指南4。诊断标准：无家族史的儿童，左心室室壁某一节段或多个节段厚度预测平均值+2.5 SD；有家族史和明确基因结果的儿童，左心室室壁某一节段或多个节段厚度预测平均值+2.0 SD。排除标准：因心脏负荷增加引起的心脏肥厚如高血压、主动脉弓缩窄、瓣膜病、先天性心脏病、代谢性疾病等
13、因素引起的心室壁肥厚以及运动员心脏肥厚。研究对象经96个遗传性心肌病相关基因的二代测序及生物信息学分析，确定变异位点，通过基因二代测序、一代验证，筛选出变异基因为RAF1或PTPN11的11例Noonan综合征先证者。所有研究对象父母均签署了知情同意书。1.2 仪器与方法 1.2.1 超声心动图 采用Philips epic7c超声诊断仪，选用5-探头。受检者取左侧卧位，平静呼吸，不配合患儿水合氯醛镇静，同步连接心电图。常规超声心动图指标的测量根据美国超声心动图学会和欧洲心血管成像协会超声心动图心腔定量的建议5进行测量，指标包括室间隔厚度（maximum ventricular septal
14、thickness，IVST）、左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)、左室流出道压差（left ventricular outflow tract pressure，LVOTG）、右心室流出道压差（right ventricular outflow tract pressure，RVOTG）、跨肺动脉瓣流速（pulmonary valve velocity，PV）及左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。1.2.2 基因检测 抽取患儿静脉血4 mL，采用血液基因组提
15、取试剂盒提取白细胞中的基因组。通过靶向外显子捕获测序方法对先证者遗传性心肌病相关的96个基因进行全外显子的扩增和高通量测序，并参照美国医学遗传学及基因组学学会（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）指南分析致病性 6，共筛选出致病的 RAF 1 或PTPN11基因变异11例，对先证者及其家属进行一代测序验证。2 结果2.1 一般情况 11例患儿均因心脏肥厚就诊，男5例、女6例，肥厚型心肌病诊断中位年龄2岁7个月（5个月10岁），Noonan综合征诊断中位年龄6岁9个月（7个月16岁）。2.2 Noonan综合征患儿基因型
16、11 例 Noonan 综合征患儿基因检测结果见表1。携带RAF1基因变异10例，PTPN11基因变异1例，7例为新发变异，依据ACMG指南变异分类指南，上述变异均为致病性变异，病例4同时携带MYBPC3（c.2684GA，p.R895H），该变异致病意义 不明。2.3 Noonan综合征临床特征及随访结果11例患儿Noonan综合征典型面部特征包括眼距过宽5例，耳位低7例，头发卷曲4例，眼睑下垂并内眦赘皮1例。5例患儿喂养困难，6例有身材矮小，2例隐睾，2例色素沉着，3例智力发育迟缓。随访时间为1至11年，1例患儿室壁厚度在青春期迅速增厚(图1)，2例行外科室间隔旋切术治疗梗阻性肥厚型心肌病，1例行Liwen术式治疗梗阻性肥厚型心肌病，4例行房间隔缺损修补术并1例行肺动 127 临床儿科杂志 2023 年 第 41 卷第 2 期 J Clin Pediatr Vol.41 No.2 Feb.2023脉瓣狭窄解除术，1例行房间隔缺损封堵术。所有患儿均存活。2.4 Noonan综合征患儿心脏超声特征11例Noonan综合征患儿中9例为梗阻性肥厚型心肌病（81.8%），合并右室流出道梗阻2
