1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 chronic obstructive pulmonary disease 资料的采集 慢性阻塞性肺疾病Chronic obstructive pulmonary disease是一种具有气流受阻特征的肺部疾病，气流受阻不完全可逆，呈进行性开展。COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关 慢性支气管炎：是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或以上，并排除其他原因的慢性咳嗽。肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。慢性支气管炎、肺气肿患者，肺功能检查出现不完全可逆的气流
2、受限时那么诊断COPD。如只有慢性支气管炎或和肺气肿而没有气流受限时，那么视为COPD的高危期。注意:支气管哮喘是一种可逆性的气流受限,故不属于COPD。肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎，有气流受限,但不属于COPD 病因与发病机制病因与发病机制 外外 因因 吸烟吸烟 感染感染 职业因素职业因素 理化因素理化因素 空气污染空气污染 过敏过敏 内内 因因 呼吸道及局部防御功能降低呼吸道及局部防御功能降低 自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱 COPD病理改变 慢支炎：支气管粘膜上皮细胞变性、坏死、溃疡形成，纤毛倒伏、变短、不齐、粘连、局部脱落，基底膜变厚、坏死，炎症细胞浸润。以浆细
3、胞和淋巴细胞为主，急性发作期可见大量中性粒细胞。主要的病理改变为慢性支气管炎及肺气肿的病理改变 肺气肿：肺过度膨胀，弹性减退，肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大泡。COPD病理生理 早期反响大气道功能的检查，如第一秒用力呼气容积FEV1，最大通气量多正常，但小气道功能已发生异常。随着病情加重，气道阻力增加，通气功能可有不同程度异常，气流受限成为不可逆，最终可出现呼吸功能衰竭。每分肺泡通气量与每分肺血流量之比 通气/血流比值，每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量的比值。正常成人安静状态为0.84。无论比值增大还是减小，都阻碍了有效的气体交换，可导致血液缺O2和CO2储留，但主要是缺氧，其原因为动静
4、脉血液之间O2分压远远大于CO2分压差，所以动静脉短路时，动脉血PO2下降的程度大于PO2升高的程度，CO2的扩散系数是O2的20倍，所以CO2扩散较O2为快，不宜储留，动脉血PO2下降和PCO2升高时，可以刺激呼吸，增加肺泡通气量有助于CO2的排出，却几乎无助于O2的摄取。通气通气/血流比值血流比值 COPD的病症和体征的病症和体征 慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困难：标志性病症 喘息和胸闷 晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁 和/或焦虑 生活质量下降，甚至丧失劳动能力 急性加重期：指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热。稳定期：指咳嗽、咳
5、痰、气短等病症稳定或病症轻微。COPD病程分期 并发症并发症 慢性呼吸衰竭：在急性加重时发生，有低氧血症+高碳酸血症。自发性气胸：突发加重呼吸困难+鼓音+胸片有气胸征象。慢性肺源性心脏病：COPD肺动脉高压右心室肥 厚，最终发生右心衰。肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标 第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比 FEV1/FVC%，是评价气流受限的一项是评价气流受限的一项 敏感指标。敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比第一秒用力呼气容积占预计值百分比FEV1%预计值预计值，是，是评估评估COPD严重程度的良严重程度
6、的良 好指标。好指标。吸入支气管舒张药后：吸入支气管舒张药后：FEV1/FVC 70%FEV1 80%预计值可确定为不能完全可逆的气流受限预计值可确定为不能完全可逆的气流受限 肺总量肺总量TLC 肺总量为深吸气后肺内所含的气体总量，即等于肺活量加残气量。男5.090.87L；女4.000.83L。异常结果：降低：导致限制性通气障碍的各种情况使肺总量明显降低。注意：肺总量正常不一定代表肺功能正常，因肺活量和残气量的增减可互相弥补。增加：肺气肿，老年肺。功能残气量功能残气量FRC 平静呼气后肺内残留的气量。FRC在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间歇时对肺泡内气体交换的影响。如果没
7、有FRC，呼气末期肺泡将完全陷闭。FRC增加提示肺泡扩 张，FRC减少说明肺泡缩小或陷闭。减少：肺纤维化，肺切除后等。增加：肺气肿,小气道过早闭合等.残气量明显增加,提示慢性阻塞性通气障碍,如 肺气肿,肺心病等.检查及化验检查及化验 肺活量(VC)减低，说明肺 肺总量TLC 功能残气量FRC 残气量(RV)增高，过度充气，有参考价值 胸部X线检查 早期可无异常肺纹理增粗、紊乱肺气肿征象。主要用于确定肺部 并发症及鉴别其他肺部疾病。其 他 检 查 1.血常规 有感染时：白细胞增高，核左移 2.痰检 痰培养可检出致病菌常见的病原菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌 3.血气分析
8、 判断低氧、高碳酸血症、酸碱平衡失 调及判断呼吸衰竭的类型 残气量残气量(RV)深呼气后肺内剩余的气量。反映了肺泡静态深呼气后肺内剩余的气量。反映了肺泡静态 膨胀度，具有稳定肺泡气体分压的作用，减少了通气膨胀度，具有稳定肺泡气体分压的作用，减少了通气间间 歇对肺泡内气体分压的影响。限制性疾患残气量与功歇对肺泡内气体分压的影响。限制性疾患残气量与功能能 残气量减少，阻塞性疾病那么增高。残气量减少，阻塞性疾病那么增高。肺活量肺活量(VC)是指在不限时间的情况下，一次最大吸气后再 尽最大能力所呼出的气体量，这代表肺一次最大的机能 活动量,COPD患者肺活量减低。血气分析血气分析 pH：正常值为 7.
9、357.45，平均为7.4。动脉血氧分压(PO2)：正常值：80-100mmHg 动脉血二氧化碳分压PCO2：正常值3545mmHg 动脉血氧饱和度SaO2：正常值95%98%。剩余碱 BE 3 COPD：轻度:正常 进展:PO2，PCO2正常或型呼吸衰竭、呼碱；型呼吸衰竭：换气功能障碍，PO260mmHg，PCO2正常或下降低氧性呼吸衰竭 严重:PaO2，PaCO2型呼吸衰竭、呼酸；型呼吸衰竭：通气功能障碍PO250mmHg高碳酸低氧性呼吸衰竭 治疗要点治疗要点 防止诱因 支气管舒张剂 祛痰、镇咳、平喘 控制感染：有效抗生素 家庭氧疗 康复训练 LTOTLTOT的指征的指征:PaO2PaO2
10、55mmHg55mmHg或或SaO2 SaO2 88%88%，有或没有高碳酸，有或没有高碳酸血症血症 PaO2 55PaO2 55-60mmHg60mmHg或或SaO2 88%SaO2 88%，并有肺动，并有肺动脉高压、心力衰竭所致的脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症水肿或红细胞增多症 简要病史简要病史 20年前出现咳嗽、咳痰、喘息，加重3天，于10月4日轮椅推入呼吸内科病房，于2022年10月8日11：00主因进行性意识障碍，咳嗽无力，痰液不能咳出，由内一科平车推入ICU，入室观察患者呈昏睡状态，予经口气管插管，接呼吸机控制呼吸，10.9患者神志转清。10.13试脱呼吸机，予经口气管插
11、管接导管吸氧，氧流量2L/min,脱机后患者无呼吸困难，气喘。10.15充分吸痰下拔除口插管，予双鼻塞吸氧2L/min，拔管后患者咳嗽有力，能自行咳痰。10.19患者再次呈昏睡状态，予无创呼吸机辅助通气，促进CO2排出，效果差，14:30患者有痰不能咳出，咳痰无力，SPO2波动在较低水平，再次行气管插管术，接呼吸机控制呼吸，10.21神志转清，10.22开始行脱机训练。患者：杨子森；性别：男；年龄：70岁；入院日期：2022.10.4；入院方式：轮椅 主要诊断：COPD急性加重期、型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒、肺性脑病 一般资料一般资料 护理护理 评评价价 诊断诊断 评评估估 目目标标 措施措施
12、气体交换受损气体交换受损 清理呼吸道无清理呼吸道无 效效 焦虑焦虑 活动无耐力活动无耐力 病症和身体评估 病症：呼吸困难，咳嗽咳喘，有痰不能咳出 身体评估：T36.8，P80次/分，R24次/分，BP135/76mmHg 呼吸浅快，桶状胸，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱，呼气延长，散在干、湿罗音心率80次/分，房扑律 腹软 辅助检查 胸部X线：肺纹理增粗、紊乱，肺气肿征象 白细胞：10.6白蛋白：28.8 血钾：3.49 氯离子：90.7 血气分析：PH：7.454 PCO2：60 mmHg PO2:51.9 mmHg BE：14.2 痰培养：80%鲍氏不动杆菌 护理评估护理评估 健康史健康史 既
13、往史：否认肝炎，结核，过敏史，有高血压病史既往史：否认肝炎，结核，过敏史，有高血压病史4年，冠心病心绞痛病史年，冠心病心绞痛病史1年，左眼外伤史，屡次气管年，左眼外伤史，屡次气管插管，插管，2次气管切开次气管切开 个人史：未到过疫区，吸烟史个人史：未到过疫区，吸烟史20年，现已戒烟年，现已戒烟5年年 遗传史：否认遗传史遗传史：否认遗传史 心理社会状况心理社会状况 感觉知觉正常，焦虑心理，担忧脱机困难，长期气管感觉知觉正常，焦虑心理，担忧脱机困难，长期气管插管引起并发症，担忧气管切开插管引起并发症，担忧气管切开 护理诊断护理诊断 清理呼吸道无效 与痰液粘稠、排痰不畅、不会有效咳 嗽有关。气体交换
14、受损 与肺组织弹性降低、通气功能障碍、残气量增 加有关。自理能力缺陷 与病人卧床、不能自主活动有关 有感染的危险 与留置尿管、留置深静脉、应用呼吸机引起 呼吸系统感染有关 焦虑 与长期反复发作、长期使用呼吸机有关 皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 与组织水肿、病人卧床有关 营养失调营养失调 低于机体需要量 与食欲降低、摄入减少、呼吸 困难、痰液增多有关 活动无耐力活动无耐力 与小气道阻塞、慢性肺功能受 损有关。知识缺乏知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关 潜在并发症潜在并发症 低氧血症、酸碱平衡失调、慢 性肺源性心脏病、自发性气胸 护理目标护理目标 病人排痰较前顺利，呼吸道保持通畅 病人会
15、进行深呼吸及有效咳嗽 病人能掌握呼吸机功能锻炼的方法 亲属会进行胸部叩击 焦虑情绪缓解，增强战胜疾病的信心 病人无褥疮的发生 减轻组织水肿 亲属能了解家庭养料的方法和本卷须知 预防并发症的发生及其造成的损害 护理措施护理措施 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 协助病人取舒适的体位协助病人取舒适的体位，如半卧位如半卧位。(半卧位的意义半卧位的意义)给予化痰平喘药物给予化痰平喘药物，观察药物疗效及不良反响观察药物疗效及不良反响 保持气道通畅保持气道通畅，加强气道湿化加强气道湿化，及时吸痰及时吸痰血氧饱血氧饱和度下降；听诊肺部有痰鸣音；呼吸机报警；咳和度下降；听诊肺部有痰鸣音；呼吸机报警；咳嗽嗽 指导病
16、人深呼吸有效咳嗽和正确排痰指导病人深呼吸有效咳嗽和正确排痰 给病人进行胸部叩击给病人进行胸部叩击 进行病情观察进行病情观察:咳嗽咳嗽、咳痰咳痰、喘息喘息、生命体征生命体征、肺部肺部体体 征的变化征的变化 深呼吸、有效咳嗽和正确排痰深呼吸、有效咳嗽和正确排痰 坐位，身体稍前倾 进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气35秒 连续23次短促有力的咳嗽，使痰液排出。用手按压上腹部，也可帮助拍痰 胸部叩击 方法：(一)病人侧卧位，叩击者手呈覆碗状，肩部放松，以手腕力量叩击，自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击，每次叩击13分钟，每分钟120180次。本卷须知：叩击过程中密切观察患者生命体征及意识的变化;餐后两小时内禁止叩击；叩击时避开乳房、心脏和胸骨脊椎等部位；叩击完毕鼓励患者咳嗽，有气管插管或气切患者，需在执胸部叩击后，立即吸痰。气体交换受损气体交换受损 室内保持适宜的温湿度 根据病人呼吸情况合理应用呼吸机，做好呼吸机相关护理 持续低流量吸氧COPD长期CO2潴留，通过缺氧刺激呼吸中枢，而持续低流量吸氧，维持PaO2在60mmHg以上，既能改善组织缺氧，也可防因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢，
