1、癌症疼痛诊疗概述 癌痛概述 癌痛的原因 癌痛的分类 癌痛的诊断评估 癌痛的治疗 癌痛治疗误区 概概 述述 疼痛定义：“是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独立的情感体验，或者类似的损伤。疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的 同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验 概概 述述 疼痛时最常见的癌症相关病症之一，也是患者最恐惧的病症之一。癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量 新诊断的癌症患者中大约有1/4出现疼痛，正在接受治疗的患者有1/2伴有疼痛，进展期患者大约3/4伴有疼痛。癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成局部 概概 述述 1982年 WHO：20
2、00年让全世界的癌症患者无痛 2001年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会:消除疼痛是根本人权 2002年 第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五生命体征 世界仍然在痛 疼痛的分类 依疼痛持续时间：急性疼痛：急性疼痛：疼痛存在，少于2月 慢性疼痛：慢性疼痛：持续3个月或以上 依病理学特征 内脏性疼痛：内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 躯体性疼痛：躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛 神经病理性疼痛：神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛 癌痛的原因 癌痛的原因 躯体因素 社会-心理因素 癌症本身引起78.2%癌症治疗有关8.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%癌肿压迫，骨、神经
3、、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移 手术后：手术切口疤痕，神经损伤 化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变 放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化 衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等 骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛 恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独 癌痛的诊断 病史 一般病史 疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质 疼痛部位 疼痛时间 疼痛性质 可能改变疼痛的因素 病程长短 疼痛的评估 疼痛强度的评估 数字分级法NRS 根据主诉疼痛程度分级法VRS 视觉模拟法VAS 疼痛强度评分Wong-Baker 脸 疼痛评估方法疼痛评估方法 VRS法患者主诉简易分级法 0级：无痛；级(轻度)：有疼痛但
4、可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。数字分级法(NRS)目测模拟法(VAS-划线法)划一长线一般长为10cm，一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反响自己疼痛程度之处划一交叉线 由评估者根据患者划的位臵测算其疼痛程度 无痛无痛 剧痛剧痛 疼痛强度评分Wong-Baker 脸 脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人 无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛 疼痛的评估 VAS和NRS是目前普遍应用的评估方法 医师
5、要标准地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达 为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上 让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案 癌痛治疗 方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法 共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原那么 目标：持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反响 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量 癌痛治疗 癌痛治疗方法 病因治疗 药物镇痛治疗 非药物治疗 神经阻滞疗法及神经外科治疗 WHO三阶梯止痛治疗 药物镇痛治疗 根本原那么 首先无创途径口服、经皮给药 按阶梯给药 按时给药 个体化给药 注意具
6、体细节 口服给药 是主要的，首选无创给药涂径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药 按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛 而不是按需给药 保证疼痛连续缓解 按时给药 PRN给药方案 持续预防疼痛疗法 过量 镇痛 疼痛 个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反响最低的剂量就是最正确剂量 个体差异明显 个体化选择药物 个体化滴定药物剂量 注意具体细节 检测用药效果及不良反响检测用药效果及不良反响 尽可能减少药物不良反响尽可
7、能减少药物不良反响 提高止痛治疗效果提高止痛治疗效果 非甾体抗炎药(NSAIDS)NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物 NSAIDS有如下特点：镇痛、抗炎和解热 无耐药性和依赖性 有剂量极限性天花板效应 假设接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类 治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效 NSAIDs镇痛机制 抑制前列腺素的生成 前列腺素的特点包括：本身就是致痛物质；具有使痛觉增强作用；能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；中枢作用机制：中枢前列腺素的合成；类阿片活性机制；5HT机理；兴奋氨基酸受体机理 这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作用
8、存在天花板效应。NSAIDs不良反响 血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛那么对血流及出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛那么对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用 胃肠道：可至溃疡胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用 肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对肾脏：可使肾血管收缩，血流量下
9、降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰敏感个体造成急性肾衰 肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变 阿片类药物 癌痛治疗的根底药物 无剂量极限性天花板效应 剂量滴定个体差异明显 首选无创途径给药 即释吗啡剂量滴定 第一天：固定量吗啡即释片第一天：固定量吗啡即释片5 5-10mg q4h10mg q4h 解救量解救量 吗啡即释片吗啡即释片2.52.5-5mg q25mg q2-4h4h 第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 总固定量分总固定量分6 6次口服，即次口服，即q4hq4h 解救量
10、当日总固定量的解救量当日总固定量的10%10%依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛2 2，改用等效量控释制剂，改用等效量控释制剂 缓释吗啡剂量滴定 第一天：固定量吗啡控释片第一天：固定量吗啡控释片1010-30mg q12h30mg q12h 解救量解救量 吗啡即释片吗啡即释片2.52.5-5mg q25mg q2-4h4h 第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 总固定量分总固定量分2 2次口服，即次口服，即q12hq12h 解救量当日总固定量的解救量当日总固定量的10%10%依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛2 2，改用等效量控释
11、制剂，改用等效量控释制剂 芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定 第一天：固定量多瑞吉 25ug/h 同时口服即释吗啡10mg q4h2次 解救量吗啡即释片2.55mg q2-4h 第四天：第二贴第一贴剂量日解救量1/2 解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂 镇痛药物的剂量转换 原来药物原来药物 非胃肠给药非胃肠给药 口服口服 等效剂量等效剂量 吗啡吗啡 10mg 30mg 非胃肠道：口服1：3 可待因可待因 130mg 200mg 非胃肠道：口服1：3 吗啡（口服）：可待因（口服）1：6.5 羟考酮羟考酮 10mg 吗啡（口服）：羟考酮（口服）1：0.5 芬太尼芬太尼
12、透皮贴剂透皮贴剂 25ug/h 芬太尼透皮贴剂ug/h q72h 剂量口服吗啡ug/d 剂量1/2 阿片类药物剂量换算表阿片类药物剂量换算表 奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用 阿片类药物个体化剂量滴定 疼痛程度疼痛程度 考虑剂量增加考虑剂量增加 710 50100 46 2550 23 25 4及不良反应重 25或再评估 争取5个半衰期内滴定到达理想止痛剂量 阿片类药维持量用药原那么 阿片类药维持量用药原那么 达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药 例：缓释吗啡片 q8-12h 控释羟考酮片 q8-12h 芬太尼透皮贴剂 q48-72h 备用阿片即释剂，必要时给药 突发痛解救用药或滴定
13、剂量 每次用量为24h口服量1020 口服 未使用阿片类药物 正在使用阿片类药物 初始剂量初始剂量 60分钟后再评估 疼痛评分7-10 或 疼痛评分4-6 或 疼痛危象的指征 口 服即释 硫酸吗啡5-15mg或等效其他药物 计算前24小时所需的药物计量 计算突破剂量未每日总需求量的10-20 ，按 照突 破 剂 量 的50%100%逐步递增 没有变化或者增加 降低50%降低50%未使用阿片类药物 正在使用阿片类药物 15分钟后再评估 没有变化或者增加 降低1周：减少阿片用量，换药，或改用药途径 呼吸抑制 危险因素 用药过量，肾功不全 临床表现 R8次/分，潮式呼吸、紫绀 针尖样瞳孔 嗜睡状至昏
14、迷 皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡 呼吸抑制 解救治疗 通常呼吸道，辅助通气 呼吸复苏 阿片拮抗剂：纳洛酮 应注意阿片控释片体内持续释放的问题 辅助用药 适用于三阶梯治疗的任何一阶梯 减少阿片类药物用量及不良反响 改善终末期患者的其他病症 大多显效缓慢 缺乏统一的用药标准 辅助用药 皮质类固醇 抗惊厥药 抗抑郁药 NMDA受体拮抗剂 抗心律失常类 辅助用药 皮质类固醇 抗炎止痛，改善心情 增加食欲，减轻神经水肿 慎长期用药：持续显效期较短，不良反响风险大 辅助用药 抗惊厥药：适应症：神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样
15、疼痛、痛觉过敏有效 药物：卡马西平、加巴喷丁、苯妥英 注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周 不良反响：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功能异常 辅助用药 抗抑郁药：适应症：神经病理性疼痛，改善心情及睡眠，对灼痛、麻木样疼痛有效 药物：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药 注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周 不良反响：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，心律异常 辅助用药 NMDA：持续的疼痛信号激活NMDA受体，致脊髓背角细胞敏化，痛觉过敏，对吗啡类药物敏感性降低 NMDA拮抗剂阻断以上过程，抑制中枢敏化，提高吗啡疗效 药物：美沙酮、氯胺酮 辅助用药 抗心律失常药：可乐
16、定：2肾上腺素冲动剂，口服或硬脊膜外治疗神经病理疼痛有效 疼痛治疗的常见误区疼痛治疗的常见误区 吗啡止痛会成瘾吗啡止痛会成瘾 耐受性特点：耐受性特点：是正常的生理现象。是指随反复用药之后，药效下降，维持时间缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果 药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展而加剧相一致，病情稳定的病人通常不需要增加药物剂量 正确区分耐受性耐受性、身体依赖性身体依赖性和精神依赖性精神依赖性 吗啡止痛会成瘾吗啡止痛会成瘾 克服耐受性的方法克服耐受性的方法 可加用辅助药物；交替使用不同类型的镇痛药；如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间；也可配合其他止痛方法和给药途径。吗啡止痛会成瘾吗啡止痛会成瘾 生理依赖生理依赖身体依赖身体依赖：药物连续使用一段时间后药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗突然停药或注射拮抗剂时发生一系列严重的全身反响剂时发生一系列严重的全身反响(称戒断综合症称戒断综合症)。是一种正常的药理学反响是一种正常的药理学反响，临床上可通过逐渐减临床上可通过逐渐减量的方法来减少量的方法来减少、停用吗啡停用吗啡，防止戒断病症发生防止戒断病症发
