1、重症急性胰腺炎的诊断与治疗 苏州大学附属第二消化科 王少峰 一、概 述 急性胰腺炎acute pacreatitis,AP是多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反响为主要特征,伴可不伴其他器官功能改变的疾病.临床上以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点，大多数患者的病情呈自限性；20%30%的患者临床经过凶险。总体病死率为5%10%。二、术语和定义 临床用术语 其他术语 一临床术语 1.AP 临床上表现为急性、持续性腹痛偶无腹痛，血清淀粉酶活性增高正常上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。2.轻症
2、AP(MAP)具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿；对液体补充治疗反响良好。Ranson评分3，或APACHE-8，或CT分级为A、B、C。3.重症AP(SAP)具备AP的临床表现和生化改变，且具有以下之一者：局部并发症胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿；器官衰竭；功能障碍或对液体补充治疗反响良好。Ranson评分3；或APACHE-8；CT分级为D、E。4.建议1 对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为爆发性胰腺炎fulminaate pancreatitis),或早期重症AP。其定义为：SAP患者发病后72h内出现以下之一者：肾功能衰竭血清肌酐
3、176.8mol/L);呼吸衰竭(PaO2mmHg);休克(收缩压 80 mmHg,持续15 min);凝血功能障碍PT小于正常人的70%、和/或APTT 45s；败血症T 38.5、WBC 16.0109/L、剩余碱4mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阳性；全身炎症反响综合症.4.建议2 临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎或“急性坏死性胰腺炎，除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎，“急性出血性胰腺炎“急性胰腺蜂窝炎等名称。4.建议3 临床上AP诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：AP胆源性、重型、ARDS，AP胆源性、轻型。4.建议4 AP 临
4、床分级诊断如仅临床用，可应用Ranson标准或CT分级；临床科研用多采用于APACHE-积分和CT分级。(二)其他术语 急性液体积聚：发生于病程早期,胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚,并缺乏完整包膜.胰腺坏死：增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织.假性囊肿：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚,内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于AP起病4周后。胰腺脓肿：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。三、AP 病 因 (一)常见病因 胆石症(包括胆道微结石)酒精 高脂血症 二其他病因 壶腹乳头括约肌功能不良 药物和毒物 逆行性胰胆管造影(ERCP)后 十二指肠乳头旁憩室 外伤性
5、高钙血症 腹部手术后 胰腺分裂 壶腹周围癌 胰腺癌,血管炎 感染性(柯萨奇病毒,腮腺炎病毒,AIDS病毒,蛔虫症)自身免疫性(系统性红斑狼疮,枯燥综合征)1-抗胰蛋白酶缺乏症等。三特发性 经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性胰腺炎，约占5%7%未能找到病因。四、AP病因调查 详细询问病史：家族史、既往史、酒精摄入史、服药史等，计算体重指数(BMI)。根本检查：血清淀粉酶测定、肝功能、血脂、血糖、血钙；腹部B超检查。深入检查：病毒测定，自身免疫标志物测定，肿瘤标志物测定CEA、CA19-9；CT扫描必要时增强CT，ERCP/MRCP，超声内镜检查，壶腹乳头括约肌测压必要时胰腺外分泌
6、功能检测等。五、AP 诊断流程 一AP临床表现 1.临床病症 腹痛是AP的主要病症，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。此外，AP还可伴有以下全身并发症：心动过速和低血压或休克；肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，有研究说明胸腔积液的出现与AP的严重度密切相关并提示预后不良；少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病的表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。2.体征 体征上，轻症者仅为轻度压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-
7、Tuner征，Cullen征。少数患者因脾静脉栓塞出现门脉高压，脾肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。3.全身炎症反响综合征 全身炎症反响综合征Systemic inflammatory response sydrome，SIRS的临床判断标准是：心率90次/min；肛温38 血白细胞12109/L或未成熟粒细胞10%；呼吸20次/min或PCO20.5ml/kg/h)、生命体征及24h红细胞压积情况等综合考虑。中心静脉压CVP对指导输液量及速度具有积极意义，但应考虑各种影响因素，如胸腔大量积液、呼吸机应用、明显腹胀等。同时应注意低钾、
8、低钙和高血糖。3.镇 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注射盐酸呱替啶(杜冷丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者那么会诱发或加重肠麻痹。4.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 禁食、胃肠减压 生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。奥曲肽用法：首次剂量推注0.1 mg，继以25 g 50 g/h维持治疗。生长抑素制剂用法：首次剂量250 g，继以250 g/h维持；停药指证为：临床病症改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。一般使用5-7d。H2受体拮抗剂和质子泵抑制
9、剂(PPI)可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用抑肽酶、加贝酯等。5.血管活性物质的应用 由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂(Lexipafant)、TNF-抗体infliximab、重组IL-10、丹参制剂等。6.抗生素的应用 对于非胆源性的MAP不推荐常规使用抗生素。对于胆源性MAP或SAP应常规使用抗生素。胰腺感染：坏死组织的继发感染、假性囊肿继发感染及后期的胰腺脓
10、肿。胰腺感染的诊断主要靠临床病症和穿刺组织的细菌培养。致病菌主要来源：肠道细菌移位、胆道细菌逆行和血液播散。胰腺感染的致病菌主要为G-菌和厌氧菌等肠道常驻菌。应用抗生素的原那么：抗菌谱为G-菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏等。6.抗生素的应用 首选方案:亚胺培南(泰能)或喹诺酮类+甲(替)硝唑;次选方案:第三代头孢菌素+甲(替)硝唑;疗效不佳时改用其他广谱抗生素或根据CT引导下的坏死组织染色或组织培养结果选择抗生素,疗程为7 14 d，特殊情况下可延长应用。一旦确定不再有感染的依据,那么可停用抗生素.要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。在应用广谱抗生素中应观察有无继发
11、真菌感染.无法用细菌感染来解释的发热合并以下情况应考虑真菌感染存在：胃肠道功能长时间不能够恢复(5天)突然意识改变或者突然视力障碍(要排除中枢神经系统疾病和代谢紊乱)广谱抗生素治疗无效的高热(要除外细菌耐药)无凝血功能障碍的胃肠道、呼吸道、泌尿道等部位的出等 可经验性应用抗真菌药，同时应该对口腔粘膜、咽部、痰、尿、便、血、胆汁、创口分泌物、导管等标本进行真菌涂片找真菌和真菌培养。7.抗真菌感染 7.抗真菌感染 广谱抗生素使用超过5d也应使用抗真菌药物来预防真菌感染。氟康唑为一线用药(可以静脉滴注100-200mg/d)。两性菌素B为二线用药，其主要副作用为尿特别多和低血钾，它主要用于毛霉菌感染
12、及特别严重复杂的霉菌感染，用法为第一天1-2mg静脉滴注，然后据病情每日增加2-3mg，在5-7天到达治疗量(16-25mg/d)。8.营养支持 先行肠外营养，一般7 10 d，SAP患者热量需要为8000 10000 kJ/d，50%60%来自糖，15%20%来自蛋白，20%30%来自脂类，对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。肠内营养:待血淀粉酶恢复正常、腹痛消失、肠功能恢复考虑实施。将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养，能量密度为4.2J/ml，如能耐受那么逐步加量。应注意补充谷氨酚胺制剂。先给予要素饮食，从小剂量开始，20 30 ml/h，如果能量缺乏，可辅以肠外营养，并观
13、察患者的反响，如能耐受，那么逐渐加大剂量，最大可达100 ml/h。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白、肾功能及血常规等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。9.免疫增强剂应用 对于重 症病例,可选择性应用免疫增强剂.10.预防和治疗肠道衰竭 对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群：应用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。1
14、1.单味中药如生大黄，与复方制剂如柴芍承气汤加减被临床实践证明有效。禁食并不禁口服中药。可给予开水50ml加中药生大黄15-20g浸泡数分钟后胃管内灌注注入后夹管1小时或直肠内滴注，2次/天。柴芍承气汤柴胡10g、白芍10g、黄芩10g、枳实10g、厚朴10g、玄明粉10g冲、生大黄10g后下150ml，口服2次/日，5-7天。中药皮硝全腹外敷，500g，2次/天，可促进腹腔渗出液体的吸收和腹腔炎症的局限。12.急性胆源型胰腺炎ABP)的 推荐在有条件的单位，对于疑心或已经证实的ABP，如果符合重症指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是MAP、但在保守治疗中病情恶化的，应在ERC
15、P下行鼻胆管引流或EST特别是年老体弱者。13.(1)防治急性呼吸窘迫综合征 这是SIRS在肺部的表现。当病人呼吸困难时立即用面罩高流量吸氧；当呼吸频率大于35次/分、在吸氧流量达6升/分时PaO210.67kPa 而无左心功能不全时就要考虑急性肺损伤/ARDS的存在，可以开始机械辅助通气治疗：应用最正确呼气末正压Best PEEP给氧使得吸氧浓度40%时的PaO28kPa；早期及时足量使用激素：可用甲基强的松龙160-640mg/d，轻者1-2天，重者连续3-5天；当肺动脉嵌压或中心静脉压恢复正常时，应积极补充胶体而限制液体输入量。必要时行气管镜下肺泡灌洗术。(2)防治急性肾功能不全 急性肾
16、功能不全：主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，当肺动脉嵌压或中心静脉压恢复正常时，仍然少尿，应该在补充胶体的情况下严格限制入水量 当血BU每日上升30mg/dl、血钾迅速升高或血钾高于6.5mmol/L应该进行血液透析或者血液滤过透析(3)低血压 与高动力循环相关，处理包括密切的血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物。(4)防治弥漫性血管内凝血 高凝期：凝血时间和局部凝血活酶时间缩短、血小板粘附率和血液粘滞度增高，应使用肝素最好用低分子肝素+血小板抑制药物潘生丁、低诺平等；消耗性低凝期：血小板减少、凝血酶原时间和局部凝血活酶时间均延长、纤维蛋白原减少、3P试验或DD二聚体阳性，应该使用肝素+补充凝血因子+输注血小板；继发性纤溶期：早期3P试验阳性、后期3P试验阴性、优球蛋白溶解时间明显缩短ELT90mi,应该使用肝素+补充凝血因子+抗纤溶药物治疗。(5)上消化道出血 可应用制酸剂，如H2受体阻断剂、质子泵抑制剂。(6)防治中枢神经系统功能障碍 中枢神经系统功能障碍多发生在急性全身反响期，常见原因有低磷血症、代谢性/呼吸性碱中毒、细菌毒素中毒、真菌中枢感染、间质性脑水肿、胰源性
