1、 Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS)多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 病理生理学教研室病理生理学教研室 刘刘 洁洁 患者患者,男男,43岁岁。因饮酒后腹胀因饮酒后腹胀1天天,急剧上腹痛急剧上腹痛3小时入小时入院院。查体查体:T36.1,P86次次/分分,R19次次/分分,Bp128/94mmHg。心肺未见异常心肺未见异常。腹部平软腹部平软,左上腹明显压痛左上腹明显压痛,轻度反跳轻度反跳痛痛。移动性浊音移动性浊音(-)。辅助检查辅助检查:血胰淀粉酶血胰淀粉酶1970U/L。血糖血糖8.2mmol/L。血血常规常规:WBC10109/L,N
2、70%,L28%。B超超:急性胰腺炎急性胰腺炎。诊断为急性胰腺炎诊断为急性胰腺炎,给予抑制腺体分泌给予抑制腺体分泌、抗感染抗感染、补液补液及及对症治疗对症治疗,病情未见好转病情未见好转。Clinical Example 两天后上腹疼痛加重两天后上腹疼痛加重,伴发热心慌和呼吸急促伴发热心慌和呼吸急促,给予高给予高流量氧不能缓解流量氧不能缓解,动脉动脉血氧饱和度血氧饱和度87%,持续下降持续下降。尿尿少少,24 小时小时180毫升毫升。查体查体:T38.3,P123次次/分分,R42次次/分分,Bp103/72mmHg。神志恍惚神志恍惚。双肺呼吸音粗双肺呼吸音粗,可闻及散在湿罗音可闻及散在湿罗音。
3、心音低心音低。腹部明显膨隆腹部明显膨隆,腹肌紧张腹肌紧张,全腹压痛全腹压痛,反跳痛反跳痛,左上腹为左上腹为重重。移动性浊音移动性浊音(+)。肠鸣音消失肠鸣音消失。生化生化:ALT83.40u/L,AST163.40u/L,总胆红素总胆红素57.1mol/L,直接胆红素直接胆红素39.30mol/L,尿素氮尿素氮19.29mmol/L,肌酐肌酐206.3mol/L,血糖血糖16.1mmol/L,淀粉酶淀粉酶350.10U/L,脂肪脂肪酶酶1847.40U/L。尿淀粉酶尿淀粉酶457.5U/L。血常规血常规:WBC13.1109/L,N80.6%,L13%。血气分析血气分析:pH7.436,PaO
4、258mmHg,PaCO228.7mmHg,HCO3-19mmol/L,BE-5mmol/L。胸片胸片:双肺透光度减低双肺透光度减低,肺纹理增多肺纹理增多,边缘模糊边缘模糊。ECG:ST-T下移下移3mm。Question 1.除胰腺外除胰腺外,患者还有哪些器官受到了影响？患者还有哪些器官受到了影响？2.应如何诊断？应如何诊断？Introduction 概概 述述 一一、MODS的概念的概念(Concept of MODS)MODS是指机体遭受严重创伤是指机体遭受严重创伤、休休 克克、感染及大手术等急性损害感染及大手术等急性损害24小时小时 后后，同时或相继出现同时或相继出现两个或两个以上两个
5、或两个以上系系 统或器官的功能障碍或衰竭，不能维持统或器官的功能障碍或衰竭，不能维持 机体内环境稳定的临床综合征机体内环境稳定的临床综合征。MODS是危重病患者的主要致死原因是危重病患者的主要致死原因 high incidence great expense high mortality 原原 因因 发生率发生率 严重创伤和多发伤后严重创伤和多发伤后 约约10%急诊大手术后急诊大手术后 8%22%大面积深度烧伤后大面积深度烧伤后 约约30%腹腔脓肿伴败血症腹腔脓肿伴败血症 30%50%衰竭器官数量衰竭器官数量 死亡率死亡率 1 15%30%2 45%55%2(其中有肺或肾其中有肺或肾)80%3
6、(重要器官重要器官)7天天 几乎几乎100%死亡率与衰竭器官数目的关系死亡率与衰竭器官数目的关系 二、二、MODS概念形成的历史背景概念形成的历史背景 第一次世界大战第一次世界大战：失血性休克和感染是严重创伤的：失血性休克和感染是严重创伤的首要死因首要死因 朝鲜战争朝鲜战争、越南战争越南战争：单器官衰竭：单器官衰竭(ARF,ARDS,DIC)是严重战伤和创伤复苏后的主要死因是严重战伤和创伤复苏后的主要死因 70年代初年代初：一种新的临床综合征在外科领域引起人：一种新的临床综合征在外科领域引起人们的注意。们的注意。1975年年Baue：70s syndromeprogressive sequen
7、tial multiple system organ failure 70年代综合征年代综合征进行性序贯性多系统器官衰竭进行性序贯性多系统器官衰竭 1973年年Tilney：sequential system failure (序贯性系统衰竭序贯性系统衰竭)1976年年Border：多系统器官衰竭：多系统器官衰竭(multiple system organ failure,MSOF)1977年年Eiseman：多器官衰竭：多器官衰竭(multiple organ failure,MOF)1991年年：美国胸科医师学会和危重病医学会美国胸科医师学会和危重病医学会 MSOF&MOF：late st
8、age of MODS multiple organ dysfunction syndrome MODS 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 1995年年：我国采纳：我国采纳MODS命名命名 理解理解MODS应注意应注意 区别于其他种类器官功能不全区别于其他种类器官功能不全 勿过于强调器官衰竭这一终点勿过于强调器官衰竭这一终点 三三、MODS发病率和死亡率居高不下的原因发病率和死亡率居高不下的原因 1.1.生命支持措施的改善生命支持措施的改善 2.2.侵入性操作日益增加侵入性操作日益增加 3.3.抗生素的滥用抗生素的滥用 4.4.老年病人增加老年病人增加 5.5.肿瘤病人增加肿瘤病人增加
9、 Causes and Classification 第一节第一节 病因与分类病因与分类 一、病一、病 因因 Causes (一一)感染性病因感染性病因 Infectious Causes 非菌血症性临床败血症非菌血症性临床败血症 (nonbacteremic clinical sepsis)全身感染全身感染(systemic infection)MODS的病因的病因70%30%全身感染全身感染其他其他全身感染的原发病灶全身感染的原发病灶50%40%10%肺肺腹腔腹腔其他其他种种 类类 特特 点点 肠道细菌移位肠道细菌移位 bacterial translocation 1.有感染症状有感染症
10、状,无感染灶无感染灶 2.血细菌培养血细菌培养（+）3.肠屏障功能障碍所致肠屏障功能障碍所致 全身性炎症反应全身性炎症反应 systemic inflammation response 1.有感染症状有感染症状,无感染灶无感染灶 2.血细菌培养血细菌培养（-）3.肠源性内毒素或炎症介质所致肠源性内毒素或炎症介质所致 非菌血症性临床败血症非菌血症性临床败血症(二二)非感染性病因非感染性病因 Noninfectious Causes 种种 类类 共共 同同 特特 点点 严重创伤严重创伤 1.可有全身感染症状可有全身感染症状 2.血细菌培养血细菌培养（-）3.血内毒素血内毒素（-）4.炎症介质大量释
11、放所致炎症介质大量释放所致 大面积烧伤大面积烧伤 大手术大手术 休克等休克等 二、分二、分 类类 Classification 1.单相速发型单相速发型 (rapid single-phase type)2.双相迟发型双相迟发型 (delayed two-phases type)别别 称称 特特 点点 原发型原发型 primary type 1.器官功能障碍由原始损伤本身所致器官功能障碍由原始损伤本身所致 2.在原发病因作用后迅速发生在原发病因作用后迅速发生 3.病程中只有一个时相、一个高峰病程中只有一个时相、一个高峰 一次打击型一次打击型 one hit type 单相速发型单相速发型 Ra
12、pid Single-Phase Type 别别 称称 特特 点点 继发型继发型 secondary type 1.器官功能障碍非原始损伤本身所致器官功能障碍非原始损伤本身所致 2.原发病因作用后有一相对稳定期原发病因作用后有一相对稳定期 3.经受二次打击经受二次打击 4.病程病程中有两个时中有两个时相、两个高峰相、两个高峰 二次打击型二次打击型 double hit type 双相迟发型双相迟发型 Delayed Two-Phases Type primary insult MODS recoveryrecovery death rapid single-phase type delayed
13、 two-phases type MODS sepsis+二次打击学说二次打击学说(Theory of Double-Hit)first hit 炎症细胞激活炎症细胞激活 recovery MODS second hit SIR SIR:systemic inflammatory response Pathogenesis 第二节第二节 发病机制发病机制 一、全身炎症反响失控一、全身炎症反响失控 Wild Systemic Inflammatory Response Infectious Causes Noninfectious Causes Body Defense Anti-inflamm
14、atory Response Pro-inflammatory Response 促炎反响促炎反响 抗炎反响抗炎反响 内环境稳定内环境稳定(homeostasis)全身炎症反全身炎症反应综合征应综合征 全身炎症反响综合征全身炎症反响综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS):因感染或非感染因素作用于机因感染或非感染因素作用于机 体而引起的一种全身性炎症反响临床体而引起的一种全身性炎症反响临床 综合征。综合征。SIRS的主要病理生理变化的主要病理生理变化 全身持续高代谢全身持续高代谢(high metabolism)；高动力循环高动力循环(
15、hyperdynamic circulation)；多种炎症介质的失控性释放多种炎症介质的失控性释放。SIRS的主要表现的主要表现 体温体温38或或90次次/分；分；呼吸呼吸20次次/分或分或PaCO2 12 109/L,或或10%。EC 远隔器远隔器官损伤官损伤 TNF、IL-1、IL-8、C5a、PAF，etc Insult 单核吞噬细胞系统单核吞噬细胞系统 WBC 氧自由基、溶酶体酶、氧自由基、溶酶体酶、血栓素、白三烯血栓素、白三烯 Infectious Causes Noninfectious Causes Body Defense System Anti-inflammatory M
16、ediators Anti-inflammatory Response Pro-inflammatory Response Pro-inflammatory Mediators 代偿性抗炎代偿性抗炎反应综合征反应综合征 代偿性抗炎反响综合征代偿性抗炎反响综合征compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS)：指感染或创伤时机体产生可引起免：指感染或创伤时机体产生可引起免 疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗 炎反响。炎反响。二、缺血及缺血再灌注损伤二、缺血及缺血再灌注损伤 Ischemia and Ischemia-reperfusion Injury Ischemia Infectious causes Noninfectious causes SAMS Vasopressin RAS SAMS:Sympathetic-Adrenal Medulla System Microcirculation hypoperfusion Peripheral vasoconstriction Is
