1、血管造影CT在神经介入 治疗中的运用初步经验 第二军医大学上海医院 临床神经医学中心 洪 波、张永巍、杨志刚 张煜辉、黄清海、赵文元、许 奕、刘建民 长海医院长海医院 平板CT三维导航微创穿刺引流术治疗 幕上高血压脑出血 长海医院长海医院 穿刺手术 syngo iGuide 更有效的手术流程管理更有效的手术流程管理 诊断性扫描 诊断性扫描、穿刺路径方案和路径引导下穿刺在导管室内同期进行诊断性扫描、穿刺路径方案和路径引导下穿刺在导管室内同期进行 长海医院长海医院 Assessment Planning Follow-up Treatment 穿刺术前DynaCT评估血肿部位 iGuide 制定穿
2、刺路径 穿刺路径引导下实时穿刺 术后即刻评估穿刺针位置 iGuide iGuide 优化颅内血肿穿刺术整个工作流程中优化颅内血肿穿刺术整个工作流程中 长海医院长海医院 在三维断层图像上方案穿刺路径在三维断层图像上方案穿刺路径 长海医院长海医院 iGuide 引导下精准定位穿刺引导下精准定位穿刺 长海医院长海医院 18例，例，12男，男，6女，平均女，平均59.37.9岁岁 入院时入院时GCS平均平均10.21.7分分 病症：失语者病症：失语者13例，对侧肢体肌力例，对侧肢体肌力3级以下者级以下者16例例 血肿位置：壳核血肿位置：壳核12例，位于丘脑例，位于丘脑4例，位于颞叶皮层例，位于颞叶皮层
3、下下1例，顶枕叶皮层下例，顶枕叶皮层下1例例 血肿量：血肿量：20-40ml，平均，平均26.36.8ml 手术时机：距离出血手术时机：距离出血12h-7d，平均，平均4.31.9d 病例与方法病例与方法 长海医院长海医院 病例与方法 麻醉：局麻麻醉：局麻+镇静镇静12例，全身麻醉例，全身麻醉6例。例。手术过程：锥颅手术过程：锥颅 DynaCT扫描扫描 syngo X-LEONARDO重建重建 三维导航三维导航(Syngo iGuide Needle Guidance)syngo iGuide程序下透视进针程序下透视进针 再次再次Dyna CT重建验证位置重建验证位置 长海医院长海医院 结果
4、手术操作时间约手术操作时间约30分钟分钟 三维导航下穿刺血肿均三维导航下穿刺血肿均1次成功，偏移次成功，偏移1cm 引流至引流至10ml时间时间3.41.3 1-6 d 无颅内及创口感染，无死亡。无颅内及创口感染，无死亡。术后住院时间术后住院时间5-8天。天。长海医院长海医院 典型病例 55yrs，male，Pre-Operation 长海医院长海医院 典型病例 Post Operation 长海医院长海医院 典型病例 3d after Operation 长海医院长海医院 优势 平板平板CT三维导航穿刺血肿的优点：三维导航穿刺血肿的优点：脑组织活动度小，精确的定位和穿刺脑组织活动度小，精确的
5、定位和穿刺 便利而较为理想的软组织成像便利而较为理想的软组织成像 iGuide导航程序导航程序 实时透视观察穿刺的过程实时透视观察穿刺的过程 术中即刻了解位置，发现有无操作并发症术中即刻了解位置，发现有无操作并发症 同一平台，同一平台，hybrid手术室手术室 长海医院长海医院 平板CT脑灌注可行性研究 长海医院长海医院 便捷的工作流程:40秒内能得到脑灌注图像 扫描+后处理 全脑灌注图像 一次扫描同时获得颅脑平扫图像、脑灌注图像和脑CT血管造影图像 减少造影剂和放射剂量 提高手术平安性和手术决策能力 平板平板CT脑灌注脑灌注 syngo Neuro PBV 长海医院长海医院 Neuro PB
6、V临床应用价值临床应用价值 长海医院长海医院 病例资料 20 例缺血病例例缺血病例 男：女男：女=16：4 平均年龄平均年龄 55.29.01 岁岁(35-70 岁岁)TIAStrokeAsymptomatic长海医院长海医院 方法 CT 灌注扫描：灌注扫描：64层层 CTSiemens 标准扫描方案标准扫描方案 造影剂外周静脉注射造影剂外周静脉注射370mgI/ml 标准标准CT灌注处理软件灌注处理软件 平板灌注平板灌注CT扫描：扫描：双平板血管造影系统双平板血管造影系统Artis zee Biplane,Siemens 两次旋转采集：第一圈蒙片，两次旋转采集：第一圈蒙片，第二圈充盈相第二圈
7、充盈相 造影剂外周静脉注射造影剂外周静脉注射(370mgI/ml 血管造影系统专用后处理工作站血管造影系统专用后处理工作站(Syngo XWP,Siemens)，神经灌，神经灌注软件注软件syngo Neuro PBV software 长海医院长海医院 平板灌注扫描步骤 4 DynaCT Mask Injection Neuro PBV DynaCT Acquisition 长海医院长海医院 测量区域选择 六个固定解剖区域六个固定解剖区域 1 1基底节区基底节区 2 2额叶白质额叶白质 3 3枕叶白质枕叶白质 4 4丘脑丘脑 5 5半卵圆中心半卵圆中心 6 6 内囊后置内囊后置 两种检查方式
8、匹配两种检查方式匹配 长海医院长海医院 平板脑灌注 vs CT脑灌注 FD-CT PCT 长海医院长海医院 结果 FDCT-CBV PCT-CBV FDCT-CBV correlation 1 0.684*P（bilateral）.000 N 240 240 PCT-CBV correlation 0.684*1 P（bilateral）.000 N 240 240 皮尔森系数显示平板皮尔森系数显示平板CT脑灌注和脑灌注和CT脑灌注两者在血容量测量方面具有显著相关性脑灌注两者在血容量测量方面具有显著相关性 Pearson coefficient Pearson coefficient 长海医院
9、长海医院 平板CT脑灌注可行性总结 平板平板CT脑灌注扫描方案切实可行脑灌注扫描方案切实可行 本研究中所有病例均顺利完成平板本研究中所有病例均顺利完成平板CT脑灌脑灌注扫描扫描时间约注扫描扫描时间约19s 平板平板CT图像质量和图像质量和CT图像相当图像相当 平板平板CT灌注脑血容量值和灌注脑血容量值和CT灌注脑血容量灌注脑血容量值有很好的可比性值有很好的可比性 长海医院长海医院 平板CT脑灌注在急性卒中的作用 急性脑卒中起病急，进展快。治疗时间窗时间就是生命。及时的术前诊断、评估和及时手术治疗尤为重要。目前减少从诊断到治疗的时间成为临床的一项重要课题。平板CT脑灌注检查能在导管室内获得功能学
10、影像，实现术前诊断、评估和手术治疗一体化。长海医院长海医院 患者，女，65岁 突发昏迷4小时入院 DynaCT CBV检查示右侧大面积脑梗，患侧CBV较健侧明显降低。DynaCT CTA示右侧大脑中动脉闭塞。病例分析 1 长海医院长海医院 患侧CBV较健侧明显降低 长海医院长海医院 DynaCT CTA示右侧大脑中动脉闭塞，MPR断层上可见血管内充盈缺损即血栓形成所致。长海医院长海医院 患者，女，78岁 膝关节置换术后住院期间突发言语不能伴左侧肢体无力40min 病情进行性加重 NIHSS=20 发病半小时CT检查未见出血及梗死早期征象 初步诊断为脑梗死，右侧颈内动脉、大脑中动脉急性闭塞 治疗
11、：1静脉注射rtPA，半小时及一小时后NIHSS未改善 2发病后2.5小时入导管室行介入治疗 病例分析 2 长海医院长海医院 DSA示示TICI=0 造影发现血栓远端位于右侧大脑中动脉造影发现血栓远端位于右侧大脑中动脉M1段主干，近段主干，近端位于颈内动脉颈段。端位于颈内动脉颈段。平板平板CT灌注检查示右侧大脑中供血区域血容量明显减灌注检查示右侧大脑中供血区域血容量明显减少。少。长海医院长海医院 手术过程 以solitaire支架置于血栓远端完全释放，同时回撤支架和微导管，反复取栓均未取出血栓。考虑反复取栓造成栓子移位，于导引导管及血栓微导管内注射13ml+10ml替罗非班。长海医院长海医院
12、左侧颈内动脉造影显示左侧颈内动脉造影显示左侧颈内动脉通过前交通左侧颈内动脉通过前交通供给双侧颈动供给双侧颈动 脉供血区脉供血区域，右侧大脑中动脉域，右侧大脑中动脉M1段及颈内动脉后交通以远段及颈内动脉后交通以远显影，血管充盈满意。显影，血管充盈满意。术后平板术后平板CT灌注显示右灌注显示右侧血容量恢复，左右侧脑侧血容量恢复，左右侧脑血容量相近。血容量相近。结束手术结束手术TICI=3 长海医院长海医院 DynaCT复查无出血 NIHSS=16 长海医院长海医院 平板CT灌注在急性脑卒中的应用优势 导管室内获得功能影像无需病人转运导管室内获得功能影像无需病人转运 平板平板CT灌注检查操作方便，流
13、程耗时短，节省灌注检查操作方便，流程耗时短，节省术前诊断的时间术前诊断的时间 同时获得同时获得DSA影像、软组织影像和功能学影像影像、软组织影像和功能学影像 有利于术中和术后即刻评估，指导手术方案，有利于术中和术后即刻评估，指导手术方案，更好的评价手术疗效。更好的评价手术疗效。长海医院长海医院 34 女性，35岁，频繁发作的左侧肢体乏力 Pre Post 长海医院长海医院 35 MR 长海医院长海医院 36 男性，71岁，小卒中，右侧ICA闭塞，左侧ICA严重狭窄，颅内狭窄行Wingspan支架成形术 长海医院长海医院 37 M71,minor stroke,left ICA stenosis
14、,treated with Wingspan stenting 虽然有严重的椎动脉狭窄，但是因为骨质增生压迫引起的 长海医院长海医院 38 CBCT在评估血管夹层中的优势 长海医院长海医院 39 CBCT能够更好分析夹层 长海医院长海医院 40 长海医院长海医院 41 采用融合技术，可以显示脑组织和血肿中的畸形团内动脉瘤，有助于选择性栓塞破裂出血的危险因素 长海医院长海医院 42 支架置入后的形态学评估 常规的造影或者数字拍片有局限性，无法显示颅内支架形态 支架是否顺应血管形态贴壁 闭环设计支架释放后打折，特别是在弯曲的血管，比方颈动脉的虹吸段 开环设计的支架置入后网丝向外或向内翘起，突入动脉
15、瘤 支架是否完全翻开 是否有剩余的狭窄？长海医院长海医院 43 破裂出血的眼动脉段动脉瘤，采用Enterprise支架辅助栓塞后，显示支架远端的4个标记位于血管壁的一侧，提示支架远端没有均匀翻开贴壁 从MCA看 长海医院长海医院 44 女性50岁，ICA小动脉瘤，支架辅助弹簧圈的栓塞治疗，术后出现血栓栓塞并发症，支架在弯曲段打折 长海医院长海医院 45 女性50岁，ICA小动脉瘤，支架辅助弹簧圈的栓塞治疗，术后出现血栓栓塞并发症，支架在弯曲段打折 6M FU 长海医院长海医院 46 男64岁，破裂出血的ICA上壁小动脉瘤，支架辅助弹簧圈的栓塞治疗，术后出现血栓栓塞并发症，支架在弯曲段打折 长海
16、医院长海医院 47 长海医院长海医院 48 长海医院长海医院 49 大脑中动脉宽颈动脉瘤，支架辅助栓塞治疗，血栓栓塞并发症 长海医院长海医院 50 术后2hrs后造影，采用替罗非班溶栓tirofiban(Aggrastat)长海医院长海医院 51 男77,未破裂镜像ICA上臂动脉瘤,轻型外伤后头痛,Solitiare支架辅助栓塞 长海医院长海医院 52 支架技术的改进 防止将支架的近端或远端放置在特别弯曲的血管段 采用较短的支架，放在血管较直段 采用导管导丝尝试翻开支架，或者采用球囊扩张翻开支架 支架释放的方式:将支架推出释放导管 Vs 回撤支架释放导管 支架的设计:连续编织支架更好 长海医院长海医院 53 支架释放在PTFE管道后弯曲管道，观察支架形态的体外实验 Ebrahimi M,Benndorf G,et al.AJNR 2022;28:823 长海医院长海医院 54 女性63岁,占位病症的ICA海绵窦段动脉瘤，采用国产血流导向装置(Tubridge)结合弹簧圈治疗 长海医院长海医院 男性56岁,破裂出血的ICA小动脉瘤 55 长海医院长海医院 56 2.5mm 球囊扩张,wi
