1、浅析农村合作医疗制度的问题及对策：新农村合作医疗制度的快速开展，无疑说明了农民对健康保障制度的迫切需要，也说明了新农村合作医疗制度框架及运行机制形成，新农村合作医疗制度已成为今后农民的一项长期健康保障制度。然而新农村合作医疗制度在制度设计、机制运行方面的缺乏和不到位也导致了新农合吸引力下降。本文分析了目前新农村合作医疗制度存在的问题，并针对这些问题提出了对策。一、农村合作医疗制度的形成与开展农村合作医疗制度是中国在健康保障领域的一个创举，建国后，它为解决农村地区的健康保健问题起到了举足轻重的作用。2006年3月5日在第十届全国人民代表大会第四次会议上，国务院总理温家宝指出要加快推进新型农村合作
2、医疗制度建设，到2023年，要在全国农村根本建立新型合作医疗制度和医疗救助制度。1 农村合作医疗的开展历程1.1 农村合作医疗制度的兴起与开展 我国农村合作医疗的产生和开展有着较长的历史。早在20世纪40年代，陕甘宁边区就办起了群众集股的医疗合作组织。1944年因伤寒、回归热等传染病流行，边区政府应群众要求委托当时的商业销售机构群众合作社，办理合作医疗。资金由群众合作社和保健药社投资，并吸纳团体和私人股金，政府也赠送一些药材，是一种民办公助的医疗机构。这就是合作医疗的萌芽。 1955年，随着农业合作化的开展，河北、河南、山西等省农村出现了一批由农业生产合作社举办的卫生保健站。这些保健站采取社员
3、出保健费和生产合作社公益金补助相结合的方法，建起了合作医疗制度。1968年，毛泽东主席批示推广湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验，掀起了兴办合作医疗的高潮。这标志着合作医疗的成熟。1.2 农村合作医疗的滑坡 自20世纪80年代初中国取消了政社合一的人民公社，实行家庭联产承包责任制。广阔农村地区重新恢复到自费医疗的道路上。大局部农民成为毫无保障的自费医疗群体，随着改革的深入，农村的社会结构、人口素质、经济结构发生了重大变化,农业人口面临的生活风险和市场风险大大增加,其中疾病风险成为最大风险, 农村特困群体看病难、看病贵和因病致贫、因病返贫的问题同时并存，重建农村合作医疗制度的呼声越来越高。1.
4、3 合作医疗的恢复和开展为了解决农民“因病致贫，因病返贫的问题，切实减轻农民的疾病负担，保障农民健康权益，提高农民综合素质。2002年10月19日中共中央、国务院下发了中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定以下简称决定，明确提出，到2023年，在全国农村根本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会开展水平的农村卫生效劳体系和农村合作医疗制度。这就是新型农村合作医疗制度。 新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。筹资采取中央财政投入、地方财政投入和农民自筹相结合的方法。2023年开始在全国各省
5、、自治区、直辖市各选23个县市试点，2023年新农合制度建设由试点阶段转入全面推进阶段。2023年全国新农合制度覆盖的县市、区达2429个，占全国总县市、区的84.87%，参合农民7.2亿，占全国农业人口的82.83%，2023年可根本覆盖全国所有县市、区，有望提前两年实现目标。新农合的快速开展，无疑说明农民对健康保障制度的迫切需要，也说明新农合制度框架及运行机制形成，新农合制度已成为今后农民的一项长期健康保障制度。然而新农合在制度设计、机制运行方面的缺乏和不到位也导致了新农合吸引力下降。新农合从最初的为农民健康“查体把脉逐渐流为政府为完成任务而“一合了之。二、新农村合作医疗制度存在的问题1
6、新农合制度本身存在的问题1.1新型农村合作医疗制度“保大不保小的模式存在弊端。以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度是国家根据近几年农村居民因患重、大病，治疗负担沉重而导致“因病致贫、因病返贫现象十分突出这一实际情况推出的，总体而言是正确的选择，不过在实际推行过程中也遇到了一些问题。因其立足于基于大数概率的大病保险，事实上放弃了对大多数人根本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投入绩效，在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病，许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病的，以大病为主的保障方式必将导致“小病大医的道德风险。另外，现在一般农村合作医疗都是报销住院费
7、用，即认为住院才是大病，其实情况并非如此，许多人患有一些严重的慢性病，又不适合住院治疗，但过高的医疗费用那么得不到报销，病人的经济负担十分沉重，长此以往可能会影响到农民参保的信心，也会导致道德风险，如一局部农民可能患小病就会去住院治疗。 同时“保大病不可防止就要降低覆盖率，起付线越高，收益面越窄。由于重大疾病和住院医疗效劳发生机率较小，会降低参保者的预期收益，健康人常常低估参保的重要性，而高危人群却非常愿意参加。1.2政策不稳，刚性不强。在农业部等五部委公布的减轻农民负担条例中，把合作医疗项目视为交费项目，列为农业负担，不允许增收。2023年中共中央和国务院发布的关于进一步加强农村卫生工作的决
8、定中指出：坚持自愿原那么，反对强迫命令。这种自愿原那么虽然在一定程度上符合中国农村经济不兴旺的这一情况，但这自愿性也使开展合作医疗失去了国家政策的刚性威力。开展合作医疗被排除在基层政府政绩的考虑对象之外，基层干部对农村合作医疗的热情也随此降温，这不利于合作医疗在农村的推行。2 新农合制度运行过程中出现的问题2.1新型农村合作医疗制度宣传不到位，农民“参合意识不强，“参合率低。尽管各级政府都十分重视推行新型农村合作医疗制度的试点工作，但由于基层干部对此项制度的理解不透，工作不细致，宣传不深入，手段简单，导致农民对此项制度更是一知半解，一方面不清楚“参合后需要遵守哪些规定，注意哪些限制条件，感到报
9、销手段繁琐，原以为可以报销的却得不到“补偿，严重挫伤积极性；另一方面很多农民急于在交钱后得到实际利益，在不能满足或已经满足后，反而都不再交钱“参合，严重影响了该项制度的可持续性开展；还有就是一些农民对此项制度持疑心态度，对基层政府持不信任态度，对自我保健意识不强，对互助共济的观念淡薄，严重影响农民的“参合和新型农村合作医疗制度的健康开展。甚至有些地区为了片面提高“参合率，采取先收农民的钱，等政府投入后再退还给农民的方法，套取中央补助资金，造成补助累退效应，影响极坏。2.2农民“参合资金筹集困难.原因主要存在以下方面： 1政府虽然在政策制度上对重建农村医疗进行了充分的肯定，但在财政投入上却是严重
10、缺乏的。这使农村医疗合作的重建少了一个重要的资金来源。而“没钱又是制约农村合作医疗开展最关键的问题，是它的根本症结所在。因此加大政府财政投入是重建农村合作医疗的前提和根底。虽然政府也面临着财政紧张的困境，但政府中仍然拥有大量可支配的经济社会资源，关键的问题是在政府政策目标排序中，农村的社会保障政策还不是优先考虑的目标。2国家政策的城市偏好。以1998年为例，全国卫生总费用为3776亿元，其中政府卫生投入587.2亿元，占全国卫生总费用的15.6%，大局部用在城市，用于农村的只有92.5亿元，仅占政府卫生投入的15.9%。城乡医疗资源分配严重不公，农村和农民几乎被排除在现代文明之外，这一现象虽然
11、说在近几年得到一定程度的改观，但大致的趋向仍未改变。3集体经济的衰退。实行经济体制改革后，农民的经营自主权越来越大，乡村集体经济组织在 农副业生产与收益分配上的权利大大弱化，90年代以前方案经济被市场经济取而代之，乡镇集体企业走向市场化的道路，因而集体经济对农村合作医疗的支持力度大大下降，几乎趋向于零。家庭成为最根本的经济单位，集体经济却沦为一个“空口袋。农村合作医疗也成了无源之水，随着集体经济的衰退而枯竭了。4农村经济开展滞后是农村合作医疗难以恢复的根本原因。“三农问题已引起全社会的高度关注，被当作政府工作的重心提上工作日程。近几年“三农问题得到一定的改善，但城乡差距过大，农村经济开展缓慢，
12、这一问题并非短期内可以得到解决，因此，农村合作医疗更加需要政府强有力的支持。农民收入水平较低，经济实力有限。医疗消费成为奢侈品，这导致农民参与率不高，农村合作医疗难以推广的现象。5农民对农村医疗资源的需求与他们的实际购置力呈现出不对等的特征，农民对合作医疗缺乏应有的信心，历史上曾出现过“群众交钱干部吃药，干部吃好药，群众吃草药的现象，农民不太相信建立合作医疗制度真正能给他们带来很大的好处。他们也不能肯定从他们身上得到的钱全部用于保障而不会最终落入干部的腰包。因为政府以前的一些政策已经让农民有了类似的经历。政府的信用在一定程度上发生了危机。2.3农民“参合资金管理监督不到位。如何有效管理筹集起来
13、的资金，保证资金能全部用于农村的医疗保障，是完善农村合作医疗制度所必须解决的 又一大问题。在医患关系中，医生的权威就像父亲在家中的地位一样是不可动摇的，一切诊疗问题都由医生决定，这种现象被称为医学中的人权主义。病人相对于医生来说，他们处于相对弱势的地位。由于他们不懂医学，他们只能被动的接受，而不能发挥其主人翁的作用，从而对医生和其他人员进行有效的监督。然而，现今的合作医疗中也缺乏对其资金动向的有效监督，这就很难防止资金的流失及浪费。2.3报销范围狭隘问题。新型农村合作医疗制度报销范围狭窄，农民收益较少。新型农村合作医疗制度规定：“参合农民只有住院治疗期间发生医疗费用在超过“自负段以前方能得到报
14、销补偿，而且由于所选择的医院不同，规定的报销比例和“自负段也不相同，最终结果使农民受益面减少，资金沉淀较多，其应有的作用发挥不出来，致使新型农村合作医疗制度的抗病能力大打折扣。目前在农村中因病致穷、因病致贫、因病返贫的一般都是家庭主要劳动力患急病和慢性病，需要经常服药治疗，开销大，而在医疗费用水平日益上涨的今天，农村抗大病的风险能力明显缺乏，按现行的较低的起付线和报销比例，患者得到的补偿数额不大，体现不出新型农村合作医疗的“大病救助为主精神，也解决不了农民特别是困难家庭农民因病致贫、因病返贫的问题。2.5 定点医院收费偏高，严重损害农民利益，存在小病大医的风险。根据试点制度的规定，新型农村合作
15、医疗一般都要在定点医院进行医疗行为，“参合农民只有在定点医院住院就医并取得正式发票方能报销。因此，医院在经济利益的驱动下，会尽力提高各种费用，延长住院天数，或者医生开一些不必要的药品或报销之外的药品等，增加农民的负担。2.6 新型农村合作医疗管理机构不完善，监管缺乏。根据新型农村合作医疗制度费用支出规定，资金只用于农民的医疗支出，并不负担相关部门的各种行政开支，因此必然涉及管理机构的设置、人员等实际问题，而国家规定中并不支持另设机构进行管理，于是也就必然出现管理混乱、不标准，严重影响新型农村合作医疗制度的良性运行。2.7 该制度未充分考虑到流动人口的影响。随着市场经济的迅猛开展，社会流动人口不
16、断增加，关于他们如何“参合，如何进行医疗，如何补偿等技术性问题未见成熟性意见，而这个特殊人群对新型农村合作医疗制度的冲击决不容小视，甚至是致命的，这也是我们急待解决的问题。2.8 新型农村合作医疗制度外部环境有待改善。任何一项制度安排的运行效率都必定内在地联结着其他的制度安排，共同“镶嵌在制度结构中。所以它的效率还取决于其他制度安排的完善程度。就我国新型农村合作医疗制度而言，由于与其紧密相关的其他制度安排或政策的不完善而影响了其持续健康的开展。以下外部环境影响新型农业合作医疗制度的建立：1我国农村公共卫生薄弱，使得新型农村合作医疗在覆盖范围上面临两难选择 农民健康体检、疾病预防、防疫、保健、健康教育等公共卫生事业的开展能够减少农民患病的概率，
