1、ICU病人非方案性拔管原因与护理病人非方案性拔管原因与护理 ICU 黄艳青 一、非方案性拔管概念 二、非方案性拔管原因分析 三、非方案性拔管处理对策 四、非方案性拔管预防措施 一、非方案性拔管概念 非方案性拔管UEXUnplanned extubation)是ICU中常见的问题之一。UEX是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。是指根据病情需要仍需中心静脉给药，但因某种因素不得不拔除中心静脉置管。一、非方案性拔管概念 UEX发生的顺序 胃管 气管插管 静脉插管 尿管 引流管 一、非方案性拔管概念 UEX危害 ICU 非方案拔管是临床风险管理不容无视的
2、重点问题之一，它直接关系到患者的平安和有效治疗，特别是气管插管的UEX事件可能造成患者的窒息，气管损伤，再感染肺炎，再插管困难，住院时间延长等。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，UEX还将带来医患纠纷的隐患。一、非方案性拔管概念 UEX危害 如发现不及时或者处理不当，可能成为患者的致死原因，发生UEX后，需要重新置管的患者病死率达25%。发生UEX后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，治疗费用也相应增加。增加患者感染时机，从而使院内感染率有所增加。一、非方案性拔管概念 二、非方案性拔管原因分析 三、非方案性拔管处理对策 四、非方案性拔管预防措施 二、非方案性拔管原因分析 患
3、者烦躁或意识不清，痛苦、舒适改变 当患者意识处于模糊、浅昏迷或麻醉苏醒前期，患者大脑的网状上行组织受到损伤或抑制，运动中枢不能控制行为的改变并常有不同程度的躁动不安，对异常刺激的敏感性增高，加上不能忍受人工气道通气、被动体位、长时间局部压迫疼痛难忍等，极易发生拔管行为。二、非方案性拔管原因分析 未及时持续使用镇静剂 有资料说明未及时持续使用镇静剂的病人自行拔管率高。如气管插管病人因导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫、失声而感到恐惧，头颈部活动受限及护患沟通障碍使某些需求得不到满足，因此，难以接受和耐受气道插管而自行拔管。大手术病人术后早期因麻醉未完全清醒、伤口疼痛、口咽枯燥、留置导管不适等原因处
4、于躁动状态，易自行拔管。二、非方案性拔管原因分析 气管插管固定不当 临床上固定气管插管均用胶布交叉固定在鼻部或面颊部，但由于胶布的粘性容易受温度和湿度的影响，病人出汗或面部油性分泌物多，胶布易被沾湿松脱，如果没有及时发现和更换或固定过松过紧均存在意外拔管的隐患。二、非方案性拔管原因分析 未采取适当有效的肢体约束 因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占UEX患者的16.890.32%。意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动者。局部患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束，而引起患者自行拔管。二、非方案性拔管原因分析 呼吸机管道牵拉 呼吸机管道过于固定，缺乏可伸展度，当病人和呼吸机管道的相对
5、位置发生移动时，容易由呼吸机管道对气管导管形成牵拉而导致导管脱出。二、非方案性拔管原因分析 气管插管或气管切开管过浅过短 由于病人的身高、体型等个体差异，如果气管插管或气管切开管选择不适宜易发生意外拔管。二、非方案性拔管原因分析 护士知识，经验缺乏，巡视不及时。研究发现，UEX患者发生与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关，护士无视睡眠状态的患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。一、非方案性拔管概念 二、非方案性拔管原因分析 三、非方案性拔管处理对策 四、非方案性拔管预防措施 三、非方案性拔管处理对策 对于发生UEX的患者要及时吸出口咽部的分泌物，
6、吸氧，同时决定是否需要重新气管插管。无创机械通气。一旦判定不需要立即重新气管插管，应早期及时应用无创机械通气NIPPV。三、非方案性拔管处理对策 无创机械通气 NIPPV可以通过改善通气和换气，提供一定的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功的用于多种原因引起的急性呼吸衰竭。使局部患者防止再插管。一些研究也证实，UEX后发生呼吸衰竭，特别是存在高碳酸血症者，无创正压通气支持是有益的。三、非方案性拔管处理对策 重新插管 发生UEX后多数患者需要重新插管。快速重建人工气道。再实施机械通气辅助，可降低死亡的危险性，但仍可能发生重要的脏器受损，以致功能衰竭。三、非方案性拔管处理对策 严密监测 立即通知医生。在
7、医生到来之前可采取面罩高流量吸氧，也可用面罩接简易呼吸球囊对患者进行辅助呼吸。医生到达后，通常先判断患者自主呼吸和缺氧状况，再决定是否需要建人工气道。三、非方案性拔管处理对策 严密监测 发生UEX的患者更需要持续监护，直至康复。护士应严密观察生命体征，尤其是呼吸频率，节律，呼吸方式，心率，血压，以及有无出汗，紫绀，呼吸窘迫等情况。多数发生UEX患者因痰液引流不畅而导致再插管。引流，雾化稀释痰液，鼓励患者有效咳嗽，或经鼻，经口插入吸痰管吸引。一、非方案性拔管概念 二、非方案性拔管原因分析 三、非方案性拔管处理对策 四、非方案性拔管预防措施 四、非方案性拔管预防措施 规范护理操作 积极完善各项制度
8、 镇静药物的使用 加强年轻护士的培训 规范约束制度 加强护患沟通 有效的导管固定方法 四、非方案性拔管预防措施 加强沟通，做好心理护理。有研究说明对有插管或使用呼吸机的患者经常提出问题，如冷，热，呼吸费力，疼痛，大小便，卧位不适，胸闷等，以点头或摇头表示是与不是，或将患者常见问题做成文字卡或者图案卡拿给患者看，让患者指出想要表达的意思，可以取得较好的沟通效果。四、非方案性拔管预防措施 有效的插管固定 正确固定气管插管和气管切开导管，每班检查并及时更换固定胶布或固定带。采用口导管保护套固定效果较好，使气管插管患者发生UEX明显下降。气管导管固定器 气管导管固定器 气管导管固定器 气管导管固定器
9、四、非方案性拔管预防措施 注意气囊情况 气管插管带充气套囊时，要特别测量并记录气管插管的外留长度，假设外留局部变长说明导管有局部脱出。外留局部变短说明有下滑，要及时复位。有条件进行气囊压力的监测，以能带动呼吸器并保证预订潮气量为宜，防止压迫气道粘膜形成溃疡或造成套囊破裂。四、非方案性拔管预防措施 注意气囊情况 气管插管带充气套囊时，要特别测量并记录气管插管的外留长度，假设外留局部变长说明导管有局部脱出。外留局部变短说明有下滑，要及时复位。有条件进行气囊压力的监测，以能带动呼吸器并保证预订潮气量为宜，防止压迫气道粘膜形成溃疡或造成套囊破裂。四、非方案性拔管预防措施 及时有效的肢体约束 护理人员应
10、在充分评估置管病人耐受程度的根底上，对有拔管倾向或曾有拔管行为的病人在缺乏监管时给予肢体约束，并经常检查其可靠性。变换体位及特殊检查需松脱约束时应扶持双手，以防意外拔管。常用约束工具 常用约束工具 常用约束工具 四、非方案性拔管预防措施 合理使用镇静剂 对于长期留置气管插管的患者或躁动的患者，遵医嘱及时合理的使用有效的镇静剂，可以防止呼吸机拮抗，减轻患者的不适感，减少呼吸肌做功而有利于治疗。对于术后疼痛，心情紧张，不耐受气管插管，以及对被动体位不适的患者，应及早使用镇静，镇痛或肌松剂，从而消除术后疼痛，使患者感觉舒适。四、非方案性拔管预防措施 RAMSAY 镇静评分 分数 状态 描述 病人焦虑
11、 躁动不安 病人配合 有定向力，安静 病人配合 病人对指令有反响 嗜睡 对轻叩眉或大声听觉刺激反响敏捷 嗜睡 对轻叩眉或大声听觉刺激反响迟钝 嗜睡 无任何反响 四、非方案性拔管预防措施 标准护理操作程序，加强巡视 使用呼吸机的患者在翻身，吸痰时至少应有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性。更换体位时先摆正头位再转动躯体，翻身时将气管插管与头部一起转动，动作不可过猛。四、非方案性拔管预防措施 加强业务学习，提高护理质量 对护理人员进行专业培训后意外拔管的发生率明显下降，培训内容包括护士对UEX的认识，患者情况的评估技巧，UEX的相关护理对策，加强护理质控管理，提高护士责任心。四、非方案性拔管预防措施 适时拔管撤机，防止不必要的拔管延迟 对有拔管指征的患者及时拔管。拔管的指征为：生命体征稳定，意识清楚。自主呼吸有力，无心肺等重要脏器并发症；带管吸氧1h，SaO2维持在98%100%，血气分析结果正常。总结 非方案性拔管是临床管理不容无视的重点问题之一，直接关系到患者再插管，插管困难，气管损伤，增加感染，住院时间延长等。也是医患纠纷的隐患。实践证明50%78%的气道意外事件局部是可以预防的。
