1、Chinese Journal of Practical Stomatology Jan.2023 Vol.16 No.1论著DOI：10.19538/j.kq.2023.01.013改良型富血小板纤维蛋白在上颌窦底提升术中成骨效果的临床研究刘亮亮，王宁，仲维剑，马国武摘要：目的探讨改良型富血小板纤维蛋白（advanced platelet-rich fibrin，A-PRF）作为骨移植材料在经牙槽嵴顶上颌窦底提升术中的骨再生效果。方法选择2017年9月至2019年12月于大连医科大学附属口腔医院种植科拟行经牙槽嵴顶上颌窦底提升术同期行上颌后牙区种植的患者45例，共植入50枚种植体。随机分为3
2、组：A-PRF组；A-PRF混合自体骨屑组；不使用骨移植材料组。每组15例，术后3个月及1年评估患者术后疼痛程度及种植体稳定性，再通过锥形束CT（cone beam CT，CBCT）观察上颌窦底种植体周围新生骨的高度变化，分析提升种植区域骨再生重建的效果。结果3例A-PRF组、10例A-PRF混合自体骨屑组及3例不使用骨移植材料组的患者疼痛等级为1级，未出现2级和3级疼痛患者；术后即刻和术后3个月的种植体稳定系数（implant stability quotient，ISQ），3组间差异均无统计学意义（均P 0.05）；术后1年种植体近远中新生骨高度变化值，A-PRF混合自体骨屑组高于A-PR
3、F组，A-PRF组高于不使用骨移植材料组，差异均具有统计学意义（均P 0.05）.One year afterthe operation，the height of new bone in the A-PRF mixed with autologous bone debris group was higher than that in theA-PRF group，and the A-PRF group was higherthan no bone graft group，and the difference was statistically significant（P 0.05）.Conc
4、lusionA-PRF mixed with autologous bone debris achieves基金项目：辽宁省自然科学基金（2015020313）作者单位：大连医科大学口腔医学院 附属口腔医院种植科，辽宁 大连 116023通信作者：仲维剑，电子信箱：76中国实用口腔科杂志 2023年 1月 第 16卷 第 1期由于牙槽嵴萎缩和上颌窦气化等原因，上颌后部在牙齿缺失后常出现骨量不足1。为增加骨量，Summers2在1994年提出经牙槽嵴顶入路的上颌窦底提升术，即将上颌窦底的骨板与黏膜同时顶起以扩大成骨空间，再填入骨移植材料。相对于侧壁开窗上颌窦底提升术，该技术的创伤小，简单快捷，因
5、此在剩余骨高度（residual bone height，RBH）充分的前提下，经牙槽嵴顶上颌窦底提升术成为临床首选的骨增量方案3。然而，该技术不能在直视下剥离上颌窦黏膜，难以保证黏膜的完整性，而外源性骨移植材料的填入也增加了上颌窦感染的风险。近年来，为提高骨再生效果，自体血液浓缩物逐步应用于种植手术中。通过降低离心力获得的改良型富血小板纤维蛋白（advancedplatelet-rich fibrin，A-PRF）与早期富血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）相比，其内部的细胞分布更加均匀，且含有更多的纤维蛋白4。但是，将A-PRF膜应用于上颌窦底提升骨增量术并评
6、估其成骨效果的临床研究还较少。本研究采用随机对照临床研究的方式，对比观察在经牙槽嵴顶上颌窦底提升术中，单纯使用A-PRF膜、A-PRF联合自体骨屑和不使用骨移植材料这3种方法对术后疼痛程度、种植体存留率及并发症发生率、种植体稳定性、上颌窦底新生骨高度的影响，为A-PRF的临床应用提供依据。1资料与方法1.1研究对象及分组选择2018年9月至2019年12月于大连医科大学附属口腔医院种植科拟行经牙槽嵴顶上颌窦底提升术同期行上颌后牙区种植的患者45例，其中男20例、女25例；年龄27 75岁。随机分为3组，分别为A-PRF组：15例患者，植入15枚种植体，单纯使用A-PRF膜；A-PRF混合自体骨
7、屑组：15例患者，植入20枚种植体，使用A-PRF混合自体骨屑；不使用骨移植材料组：15例患者，植入15枚种植体，未使用骨移植材料。纳入标准：上颌后牙缺失，RBH为5 8 mm；种植位点及相邻软硬组织无急慢性炎症；需要提升高度为3 5 mm；无种植手术禁忌证，或系统性疾病患者经检查其临床指标已控制在正常范围内，能承受种植手术者；颌间距充足者。排除标准：种植位点及相邻软硬组织存在急慢性炎症；缺牙区剩余骨量窦嵴距小于4 mm；系统性疾病未控制，全身状态无法承受种植手术，或患有精神类疾病者；服用抗凝药物或静脉滴注双膦酸盐者；不能按时随访复诊者等。本研究经大连医科大学口腔医学院附属口腔医院伦理委员会审
8、查批准（批准号：2018-002），患者术前均签署知情同意书。1.2方法1.2.1A-PRF的制备 用5 mL无菌真空玻璃管采集每例患者肘静脉血各2支，立即离心（1500 r/min，14 min）。离心后的血液分为3层：上层为血清，中间层为纤维蛋白凝胶，下层为红细胞（图1a），取出管中的纤维蛋白凝胶，并保留中下层之间红黄交界处的细胞层，压制成A-PRF膜（图1b）。1.2.2手术过程常规术前准备，上颌缺牙区局麻下切开、翻全厚瓣、暴露骨面，逐级预备种植窝，保留上颌窦底1 2 mm骨质，敲击冲顶器使窦底骨板断裂抬升。上颌窦底提升完成后嘱患者做“捏鼻鼓气”试验，若漏气则提示黏膜穿孔。A-PRF组：
9、将制备好的A-PRF膜填入种植窝底部，然the best effect on bone regeneration in transalveolar maxilary sinus floor elevation，but using A-PRF membrane alonecan also obtain sufficient bone with mild postoperative reaction.Keywords：transalveolar maxillary sinus floor elevation；advanced platelet-rich fibrin；bone regenerati
10、on；dental implanta血液离心产物，上层为血清，中间层为纤维蛋白凝胶，下层为红细胞；b A-PRF膜，箭头所指为中下层之间红黄交界处的细胞层图1A-PRF的制备ab77Chinese Journal of Practical Stomatology Jan.2023 Vol.16 No.1后植入种植体。A-PRF混合自体骨屑组：在上颌结节处取少量自体松质骨屑，将A-PRF膜填入上颌窦底后，再将自体骨屑放入种植窝底，然后植入种植体。不使用骨移植材料组：在钻孔提升至计划高度后，不使用骨移植材料，常规植入种植体至预定深度。根据植入扭矩安装覆盖螺丝或愈合基台。缝合止血后压迫冷敷，氯己定含
11、漱和口服用抗生素1周，10 d后拆线。1.3效果评价种植术后即刻、术后3个月和术后1年时间点进行效果评价。1.3.1术后疼痛程度用术后疼痛程度来评价患者的术后反应，参考世界卫生组织疼痛分级。见表1。1.3.2种植体存留率及并发症发生率种植体存留率=种植体存留颗数/种植体总数100%。评估上颌窦底黏膜穿孔、创口感染、上颌窦炎、种植体松动脱落等并发症的发生率。1.3.3种植体稳定性使用种植体稳定性测量仪（Osstell，瑞典），分别测量指示杆颊、舌侧的术后即刻和术后3个月的种植体稳定系数（implant stability quotient，ISQ），来评估种植体稳定性。1.3.4上颌窦底新生骨高
12、度 由于术后即刻的植骨区密度明显低于牙槽骨密度，为确保种植体近远中测量位置可重复，在术后即刻锥形束CT（conebeam CT，CBCT）上测量牙槽骨高度代表术前的RBH。术后1年窦底骨高度（近中：h1；远中：h2）与术前RBH（近中：h1；远中：h2）的差值即为新生骨高度。为减小误差，由1名医生对结果进行统计，测量3次，取平均值。近中新生骨高度=h1-h1；远中新生骨高度=h2-h2。见图2。1.4统计学处理应用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。骨高度变化值和ISQ值符合正态分布，计量资料以“均数标准差”表示，多组间总的比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。P 0
13、.05）。见表2。分级0级1级2级3级疼痛忍受度无痛疼痛不重可以忍受疼痛明显不能忍受疼痛剧烈难以忍受影响睡眠不影响不影响影响严重影响是否需要服用镇痛药无需无需要求使用必要使用表1世界卫生组织疼痛分级a和b分别表示术前RBH及术后1年的窦底骨高度测量方法。其中S：上颌窦腔；g：植骨区；R：牙槽骨；h1：代表种植体近中术前的RBH；h2：代表种植体远中术前的RBH；h1：种植体近中术后1年的窦底骨高度；h2：种植体远中术后1年的窦底骨高度图2种植体近远中骨高度测量方法ab组别A-PRF组（15例）A-PRF混合自体骨屑组（15例）不使用骨移植材料组（15例）F值P值术后即刻66.20 4.0274
14、.60 1.9366.87 3.830.4180.660术后3个月75.00 1.9374.60 1.9375.33 2.650.4050.669表23组术后即刻和术后3个月的ISQ比较78中国实用口腔科杂志 2023年 1月 第 16卷 第 1期3讨论目前，自体骨、同种异体骨、异种骨和人工合成骨等不同骨移植材料均可应用于上颌窦底提升，但仍存在不足之处，如二次创伤、取骨量有限、成骨效果不确定、排斥反应等5。研究发现，上颌窦黏膜和上颌窦底骨之间吸附力为0.05 N/mm2，若在剥离和填充植骨材料过程中，施加的压力大于窦底黏膜所承受的最大张力，通常就会发生穿孔6。而且颗粒状的骨移植材料边缘锋利，容
15、易刺破窦底黏膜引起穿孔，导致材料进入上颌窦引起感染7。研究证实，进行经牙槽嵴顶上颌窦底提升术同期种植，不填充任何骨移植材料，仅利用种植体尖端的支撑维持窦粘膜下空间，亦可增加窦底骨量，种植体仍能够完成骨结合并正常行使功能8。这种提升不植骨技术降低了黏膜的穿孔率，但窦底增加的骨量有限9-10。Choukroun等11在2001年提出了第二代血液浓缩制品，即PRF。通过离心将静脉血分为3层，分别为顶层的血清、中间层的PRF凝胶和底层的红细胞，这种胶冻状的PRF中除了含有纤维蛋白外，还含有高浓度的血小板和白细胞等成分12。然而，研究发现制备PRF过程中由于离心力过大，常导致细胞成分脱离PRF基质而沉积
16、于离心管底部13。而A-PRF是依据“低速离心理念”对PRF的制备方式进行了改进，降低了离心速率，在离心直径为11 cm的离心机上以1500 r/min 的速率离心14 min14。胶原是组织创伤愈合和重建中的关组别A-PRF组（15例）A-PRF混合自体骨屑组（15例）不使用骨移植材料组（15例）F值P值近中2.740.881）2）3.901.422）1.650.9516.073 0.001远中2.790.681）2）3.991.382）1.550.8822.783 0.001表33组术后1年新生骨高度比较（mm）注：1）与A-PRF混合自体骨屑组比较，P 0.05；2）与不使用骨移植材料组比较，P 0.05a A-PRF组术前、术后即刻、术后1年；b A-PRF混合自体骨屑组术前、术后即刻、术后1年；c 不使用骨移植材料组术前、术后即刻、术后1年图3近远中骨高度变化CBCT影像2.4上颌窦底新生骨高度3组术前、术后即刻、术后1年近远中骨高度变化CBCT影像见图3。3组近远中新生骨高度总的比较，差异均有统计学意义（均P 0.05）；其中A-PRF混合自体骨屑组近远中新生骨高度比其他2
