1、doi:10.3969/j.issn.1006-5709.2023.01.019基金项目:国家自然科学基金培育项目-学术新苗(19NSP012);贵州省中医药、民族医药科学技术研究课题计划(QZYY-2021-170)第一作者简介:张彰,硕士,住院医师,研究方向:肝癌。E-mail:zhangzhang9572 通讯作者:陈自力,博士,主任医师,研究方向:肝癌。E-mail:chenzili1218 腹腔镜超声下肝部分切除术后肝细胞癌患者无进展生存期的多因素 Logistic 回归分析及预测模型构建张彰1,陈自力2,马亦飞1,宋定园11.贵州医科大学,贵州 贵阳 550004;2.贵州医科大学
2、附属医院肝胆外科【摘要】目的研究腹腔镜超声(laparoscopic ultrasound,LUS)下肝部分切除术后肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)患者无进展生存期(progression free survival,PFS)的多因素 Logistic 回归分析及预测模型构建。方法选取 112 例贵州医科大学附属医院于 2018 年 1 月至 2020 年 12 月收治的接受 LUS 下肝部分切除术治疗的 HCC 患者。所有患者均采用 LUS 下肝部分切除,记录患者围手术期指标,统计患者围手术期并发症发生情况,患者出院后定期进行电话随访,并嘱患者定期到门诊进
3、行复查,评估患者的PFS。结果患者术中出血量为(322.7349.50)ml,手术时间为(180.4126.42)min,引流管置管时间为(3.911.21)d,病灶切缘距离为(2.310.47)cm,住院时间为(8.731.19)d,术后首次肛门排气时间为(2.770.68)d。患者术后均未出现腹腔出血,胆汁漏、胸腔积液、肺部感染及切口感染的发生率均为 3.57%,总并发症发生率为 14.29%。单因素分析显示,患者年龄、肿瘤数目、BCLC 分期、Child-Pugh 分级和手术切除边缘残留是 LUS 下肝部分切除术后患者 PFS 的影响因素,而性别、肿瘤大小、HbeAg 是否阳性及术前 H
4、BV-DNA 是否为阳性对 LUS 下肝部分切除术后患者 PFS 无影响(P0.05)。多因素 Logistic 回归分析显示,患者年龄、肿瘤数目、BCLC 分期、Child-Pugh 分级和手术切除边缘残留是 LUS 下肝部分切除术后患者 PFS 的独立危险因素(P0.05)。绘制危险评估模型预测 LUS 下肝部分切除术后 HCC 患者 PFS 的 ROC 曲线,结果显示,AUC 为 0.839(95%CI:0.7850.894,P0.05).Multivariate Logistic analysis showed that age,tumor num-ber,BCLC stage,Chi
5、ld-Pugh grade and surgical margin residue were independent risk factors for PFS in patients after LUS partial hepatectomy(P0.05).The ROC curve of risk assessment model for predicting the PFS of HCC after LUS partial hepatectomy was drawn.The results showed that the AUC was 0.839(95%CI:0.785-0.894,P0
6、.001),the sensitivity was 77.55%,the specificity was 66.28%,and the goodness-of-fit test of Hosmer-Lemeshow result showed r=4.7,P=0.488.ConclusionThe age,tumor number,BCLC stage,Child-Pugh grade and surgical margin residue of patients are independent risk factors for PFS after partial hepatectomy un
7、der LUS.The prediction model based on risk factors has good predictive value for PFS.【Key words】Laparoscopic ultrasound;Partial hepatectomy;Hepatocellular carcinoma;Progressionfree survival;Logistic regression analysis;Prediction model肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,在全球均具有较高的发病率和致死率1。临床上主要是通过外科治疗延长患者的生存时间,肝切除术是临床上主要
8、的治疗方法2。但对于中晚期肝癌患者来说,肝癌切除后会导致创伤过大或残余的肝体积不足而影响患者的预后3。随着科技的发展,腹腔镜技术已经广泛应用于肝癌切除术中,逐步成为治疗肝癌的首选手术方式,但受腹腔镜本身的限制无法呈现三维立体视野,对重要的脏器无法实现触诊功能4-5。而术中超声在这方面表现出较大的优势,可以引导术者进行手术操作,易于发现微小及隐秘的内部病灶,减少了对重要脏器或结构的损伤,进而衍生出了腹腔镜超声(laparoscopic ultrasound,LUS),LUS 组成包括腹腔镜和腹腔镜内的超声探头,在恶性肿瘤手术的应用中具有明显的优势6-7。但由于 LUS 临床应用经验不足,采用 L
9、US 治疗肝癌患者后对患者的预后尚无研究,因此,本研究采用 LUS 法对肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)患者进行肝部分切除术,对术后患者的无进展生存期(progression free survival,PFS)进行多因素分析,并构建模型预测影响因素对患者 PFS 的影响。1资料与方法1.1一般资料选取 112 例贵州医科大学附属医院于 2018 年 1 月至 2020 年 12 月收治的接受 LUS 下肝部分切除术治疗的 HCC 患者。纳入标准:所有患者术前均经过核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、计算机断层扫描(
10、computed tomography,CT)、活检诊断为 HCC,且术中及术后病理结果也证实该诊断;肿瘤为单发或多发但均在同侧半肝或同一肝段;具有外科手术指征,最大肿瘤直径为8 cm;术前未进行过放疗及化疗;TNM 分期为 a、b、a 期;Child-Pugh 分级为 A 级或 B 级;患者可以耐受腹腔镜手术,且具有完整的临床资料。排除标准:患者腹腔严重粘连,术中预计无法分离者;肿瘤发生远处转移者;心肾功能衰竭及凝血功能障碍患者;伴有其他原发性恶性肿瘤者;哺乳期或妊娠期妇女;精神异常患者。1.2治疗方法所有患者均采用 LUS 下肝部分切除术:所有患者均由同一名麻醉医师进行麻醉,由同一名主任医
11、师进行手术。患者术前进行 B 超、MRI 和 CT检查,择期进行手术。手术时,患者平卧,气管插管进行全身麻醉,在脐下 1 cm 做弧形切口,将 10 mm Trocar置入并建立 CO2气腹,压力调节至 1214 mmHg,然后置入 LUS。根据患者的病灶位置和医师手术习惯,经左、右上腹肋缘下或脐平面左、右腹直肌外缘等检查通道,逐次扫描肝脏膈面、脏面,先扫描需要保留的非病灶部位,然后扫描病灶区域,若病灶较深,则可以切开周围的左冠状韧带、镰状韧带、圆韧带,然后深入 LUS探头进行移动扫描。对于病灶周围可能有肝内重大血管或重要血管的患者,可以启用 LUS 的彩色多普勒功能进行扫描,在镜下将肝左动脉
12、游离出来并离断,使门静脉左支显露出来,探查门静脉主干和右支,将门静脉左支夹闭并切断,控制左半肝供血。同时离断肝三角韧带、左冠状韧带、镰状韧带、圆韧带等,使左半肝为游离状态。LUS 检查后解剖第二肝门,将肝左静脉分离开、夹闭后切断。若解剖比较困难,可采用 LUS 定位肝中静脉,于其左侧 1 cm 标记为断肝切除线。采用Hemo Lock 或直线切割闭合器结扎胆管和血管,用超声刀结合 CUSA 沿缺血线离断肝实质,通过耻骨上切口将病灶标本取出,出血点采用电凝止血,确认无胆汁漏、活动性出血后,留置引流管并缝合伤口。术中采用日本日立 HITACHI ALOKA Noblus 型 LUS 和 L44LA
13、型软质探头,探头的频率为 7.5 MHz。1.3观察参数1.3.1围手术期指标:记录患者围手术期指标,包括术中出血量、手术时间、引流管置管时间、病灶切缘距离、住院时间、术后首次肛门排气时间。1.3.2并发症情况:统计患者围手术期并发症发生情况,包括术中血管损伤,术后感染、胆汁漏、术后出血。1.3.3随访:患者出院后定期进行电话随访,并嘱患者定期到门诊进行复查,门诊复查内容包括 MRI 检查、CT、腹部超声检查等,随访截止时间为患者出现疾19胃肠病学和肝病学杂志2023 年 1 月第 32 卷第 1 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Jan 2023,Vol.32,No
14、.1病进展或死亡的当日,PFS 表示患者从进行手术开始至疾病进展或死亡的当日。随访终点时间为 2022 年1 月 20 日。1.4统计学方法采用 SPSS 22.0 软件,对于符合正态分布的连续型变量以 xs 表示,组间比较采用独立样本 t 检验;而符合非正态分布的连续型变量采用 M(IQR)进行描述,组间比较采用 Mann-Whitney 秩和检验;将计数资料用 n(%)表示,采用2检验或 Mann-Whitney 秩和检验进行分析。多因素分析采用 Logistic回归分析。P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1患者围手术期指标水平比较患者术中出血量为(322.7349.50)ml,手
15、术时间为(180.4126.42)min,引流管置管时间为(3.91 1.21)d,病灶 切缘距离为(2.310.47)cm,住院时间为(8.731.19)d,术后首次肛门排气时间为(2.770.68)d。2.2患者术后并发症发生情况比较患者术后均未出现腹腔出血,胆汁漏、胸腔积液、肺部感染及切口感染的发生率均为 3.57%(4/112),总并发症发生率为14.29%(16/112)。2.3患者 PFS 的单因素分析年龄 60 岁患者的PFS 显著长于年龄60 岁的患者(P0.05);含有 1 个肿瘤患者的 PFS 显著长于含有2 个肿瘤的患者(P0.05);BCLC 0 期患者的 PFS 显著
16、长于 BCLC A 期的患者(P0.05);Child-Pugh A 级患者的 PFS 显著长于Child-Pugh B 级的患者(P0.05)。2.4患者 PFS 的多因素分析将单因素分析中具有统计学意义的因素作为自变量纳入 Logistic 多因素回归分析中,以 PFS 为因变量进行多因素 Logistic 回归分析,Logistic 分析结果显示,患者年龄、肿瘤数目、BCLC分期、Child-Pugh 分级和手术切除边缘残留是 LUS 下肝部分切除术后患者 PFS 的独立危险因素(P0.05)(见表 2)。表 1患者 PFS 的单因素分析Tab 1Univariate analysis of PFS in patients因素例数 PFSM(IQR),月 Z/2值P 值性别-4.8290.055 男6011.35(9.34)女5214.03(11.90)年龄-2.3940.023 5 cm2111.26(12.94)35 cm4510.70(10.27)3 cm4614.01(9.69)BCLC 分期-3.2210.041 05915.44(9.72)A5311.18(10.88
