1、CNI治疗原发性肾小球疾病的治疗原发性肾小球疾病的病例分享病例分享 一附院肾内科 王缨 病例一：病史特点 1、患者，女，70岁。2、反复全身浮肿5天于2022年3月25日第一次入我院。3、缘于2022年3月20日感冒后出现颜面及双下肢浮肿，3月25日住院，起病来无关节痛、皮疹、脱发，体重增加5、6公斤。4、PE:血压115/75mmHg，颜面浮肿，双下肢中度凹陷性浮肿。5、辅助检查：尿蛋白3+，白蛋白21.9g/L，血脂TG5.86mmol/L，TC6.36mmol/L。24小时尿蛋白定量：3.22g。肾功能cr55umol/L,BUN5.2mmol/L。免疫球蛋白+补体C3、C4正常。乙肝全
2、阴 肿瘤标志物阴性。抗核抗体、抗双链DNA等阴性。入院诊断：原发性肾病综合征 肾功能正常。3月31日行肾穿刺病理检查：荧光检查：3个球，IgG+、C3+毛细血管壁颗粒状沉积。光镜检查：肾穿刺组织，可见6个球，基底膜弥漫空泡变性，系膜细胞和基质轻微增生。肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，灶状萎缩，肾间质灶状淋巴单核细胞浸润。小动脉壁增厚。诊断？电镜检查：肾小球基底膜轻度不规那么增厚，上皮下少量电子致密物沉积，上皮细胞足突弥漫融合。肾小管、肾间质无特殊病变。符合：I期膜性肾病。治疗：对症：利尿消肿、调脂、抗凝治疗。方案：患者老年女性，24小时尿蛋白定量小于4g，故浮肿消退后，给予洛汀新10mg qd、
3、雷公藤多甙片4片 每日三次、黄葵、金水宝、来适可及潘生丁。病情一直未缓解，双下肢轻中度浮肿，尿蛋白持续3+，4月23日曾在南钢职工医院就诊，查尿蛋白3+，血浆白蛋27.4mmol/L.球蛋白40.26g/L。肌酐70.65umol/L。2022年6月4日感冒后再次出现浮肿加重，于2022年6月7日第二次入我院住院。入院体检：血压105/69umol/L。颜面浮肿，双下肢重度水肿。2022年6月8日 白蛋白20.4g/l，肌酐84umol/l，血脂总胆固醇7.8mmol/L，甘油三酯3.89mmol/L。24小时尿蛋白定量3.83g。2022年6月16日 白蛋白18.0g/l，肌酐75umol/
4、l。入院后停用洛汀新、给予利尿消肿、他汀类调脂治疗，及博璞青抗凝治疗，浮肿渐渐消退，考虑患者ACEI及双倍剂量雷公藤治3月，效果差，且患者年龄大，对糖皮质激素治疗有较大顾虑，故于6月25日给予环孢素治疗，每公斤体重3mg。总量150mg/d，分两次服用。7月2日出院。MN的的KDIGAO指南指南 皮质激素和免疫抑制剂治疗选择皮质激素和免疫抑制剂治疗选择 推荐只有表现为肾病综合征推荐只有表现为肾病综合征1C且具备以下条件之一的患者，才考虑使用且具备以下条件之一的患者，才考虑使用皮质激素和免疫抑制剂治疗：皮质激素和免疫抑制剂治疗：至少经过至少经过6个月的降蛋白尿治疗，但尿个月的降蛋白尿治疗，但尿蛋
5、白仍持续大于蛋白仍持续大于4 g/d或维持在高于基线水或维持在高于基线水平平50%以上，且无下降趋势。以上，且无下降趋势。1B 肾病综合征引起严重、致残或者威胁肾病综合征引起严重、致残或者威胁生命的临床病症。生命的临床病症。1C 612个月内血清肌酐升高个月内血清肌酐升高30%，但，但估计的肾小球滤过率估计的肾小球滤过率eGFR不低于不低于2530 ml/min1.73m2，且上述改，且上述改变非肾病综合征并发症所致。变非肾病综合征并发症所致。2C 对血清肌酐持续对血清肌酐持续309 mol/LeGFR30 ml/min1.73m2及肾脏体积明显缩小者，建议防止使用免及肾脏体积明显缩小者，建议
6、防止使用免疫抑制治疗。疫抑制治疗。未分级未分级 初始治疗方案初始治疗方案 推荐初始治疗采用口服和静脉皮质推荐初始治疗采用口服和静脉皮质激素激素每月交替每月交替以及口服烷化剂，疗程以及口服烷化剂，疗程6个月。个月。1B 建议首选环磷酰胺，次选苯丁酸氮建议首选环磷酰胺，次选苯丁酸氮芥芥CH。2B 除非肾功能出现恶化，推荐初始治除非肾功能出现恶化，推荐初始治疗结束后至少再持续治疗疗结束后至少再持续治疗6个月，再评估患个月，再评估患者是否到达临床缓解。者是否到达临床缓解。1C 替代治疗方案替代治疗方案 对未选择上述治疗方案或有禁忌证对未选择上述治疗方案或有禁忌证者，推荐使用钙调神经磷酸酶抑制剂者，推荐
7、使用钙调神经磷酸酶抑制剂CNI，环孢素，环孢素A或他克莫司或他克莫司至少至少6个月。个月。1C 假设假设CNI治疗治疗6个月未获得缓解，建个月未获得缓解，建议停止继续使用。议停止继续使用。2C 假设到达完全或局部缓解，建议假设到达完全或局部缓解，建议CNI剂量按每剂量按每48周的间期逐渐下调至起周的间期逐渐下调至起始剂量的始剂量的50%，且至少维持，且至少维持12个月。个月。2C 在初始治疗期及出现不能解释的血在初始治疗期及出现不能解释的血清肌酐升高清肌酐升高20%时，建议监测时，建议监测CNI血药浓度。血药浓度。未分级未分级 不推荐或不建议使用的初始治疗方案不推荐或不建议使用的初始治疗方案
8、不推荐使用皮质激素单一疗法。不推荐使用皮质激素单一疗法。1B 不建议使用吗替麦考酚酯不建议使用吗替麦考酚酯MMF单一疗法。单一疗法。2C 不建议使用利妥昔单抗。不建议使用利妥昔单抗。2D 不建议使用促肾上腺皮质激素不建议使用促肾上腺皮质激素ACTH。2C 白蛋白 肌酐 总胆固醇 甘油三酯 尿蛋白 24小时尿蛋白定量 g/l (umol/l)(mmol/L)(mmol/L)g 2022年7月21日 32.9 47 9.6 9.75 2+2022年9月1日 43.6 47 5.1 5.06 2+0.08g 2022年10月13日 47.6 73 5.4 4.0 -2022年12月6日 47.6 8
9、3 3.5 1.87 -环孢素血药浓度维持在100-200ng/ml.减量：2022年11月开始减量，减至100mg，维持半年，2022年5月再次减量减至50mg，维持至2022年12月1日停药。小结：环孢素治疗较敏感，但治疗过程中1月后出现高血压，给予拜新同控制血压。2022年12月1日停服环孢素，于2022年12月10日因感冒又出现全身浮肿，曾服用中药治疗，未见明显改善，2022年12月24日查尿蛋白4+，于2022年12月26日第三次入我院治疗。体检：血压139/91mmHg，颜面浮肿，双下肢重度浮肿。2022年12月27日 总蛋白42g/L,白蛋白17.9g/L，肌酐138umol/l
10、，尿素氮14.6mmol/L，总胆固醇7.67mmol/L，甘油三酯4.1mmol/L。血色素93g/L,尿蛋白3+,24小时尿蛋白定量4.53g。诊断：原发性肾病综合征，膜性肾病，CKDIII期。(环孢素停药后复发 入院后患者全身高度浮肿、尿量700-800ml。给予低分子抗凝、低分子右旋糖酐+托拉塞米利尿、调脂、控制血压等对症治疗。但效果不理想，尿量1100-1300ml左右，浮肿无明显消退，体重不减轻。辅助检查：2022年01月03日 白蛋白13.7g/l，肌酐180umol/l，尿素氮16.4mmol/L。因低右利尿效果差，1月3日停用低右。患者年龄大，此次肾病复发后蛋白尿4.53g/
11、24h，但病情进展快，肾功能恶化，GFR15g)而出现肾功能快速恶化1-2月内Scr翻倍时重复肾活检未分级。但患者不同意再次肾活检行病理检查。KDIGO指南IMN肾病综合征复发的治疗 当出现肾病范围蛋白尿复发时，建议重新使用与初始诱导治疗相同的方案。2D 对于初始治疗使用为期6个月皮质激素-烷化剂方案的患者，假设出现复发，建议该方案仅可再使用1次。2B 无法确定肾间质病变，虽之前环孢素治疗有效，但此次因不知肾间质病变，故未再用CSA。应选用FK506 1月4日开始用FK506 早2mg 晚1mg 2022年01月06日 肌酐205umol/l，2022年01月09日 肌酐182umol/l 2
12、022年01月10日 FK506 2.50ng/ml 1月11日将FK506调整至早2mg，晚2mg 2022年01月17日 FK506 4.20ng/ml 患者仍高度浮肿，托拉塞米仍每天40mg静脉，但尿量1100-1300ml，1月18日出院。出院医嘱：FK506 2mg bid.拜新同30 mg qd.辛伐他汀40mg qd.慢肾宁合剂 百令胶囊 白蛋白 肌酐 总胆固醇 甘油三酯 尿蛋白 24小时尿蛋白 FK506浓度 g/l (umol/l)(mmol/L)(mmol/L)g ng/ml 2022年2月7日 23.5 201 6.1 3.55 3+GLU2+5.3 2022年2月28日
13、 24.8 117 7.7 4.46 3+GLU+5.3 2022年4月24日 31.7 116 3.51 1.66 -GLU3+7.00 2022年5月25日 41.6 83 2.8 1.87 -0.01 4.2 第一次复诊：患者仍颜面浮肿，双下肢重度浮肿，精神差。FK506 2mg Bid 第二次复诊：患者仍颜面浮肿，双下肢重度浮肿，精神状态好。FK506 2mg Bid 第三次复诊：浮肿完全消退，体重明显下降，消瘦明显。FK506调整至2mg 早，1mg 晚上。小结 该患者典型MN,治疗包括初始时的治疗，何时考虑使用皮质激素和免疫抑制剂治疗(包括初始免疫抑制治疗时如何选择方案及替代治疗方
14、案，及复发时的治疗复发时如何再次选择方案。环孢素：3.5-5.0毫克/公斤/天口服同样剂量分为12小时，强的松0.15毫克/公斤/天，为6个月。我们建议在开始低范围的建议剂量逐渐增加，如有必要，防止急性肾毒性山地明，环孢素和环孢素，一般视为等同。他克莫司：0.05-0.075毫克/公斤/天口服2分剂量12小时之外，泼尼松，6-12个月。我们建议在开始低范围的建议剂量逐渐增加，如有必要，防止急性肾毒性。CSA早期的控制研究提出了初步效益，但复发率高，与环孢素在一个双盲，随机对照研究，51例激素抵抗型治疗低剂量泼尼松加环孢素和比较抚慰剂加prednisone完全和局部缓解蛋白尿出现在69%患者，环
15、孢素停用后复发率高，停药1年后约45%。观测数据来自德国的环孢素在研究组说明，延长环孢素治疗1年的结果高34%完成 缓解1年，和更持续的缓解。目前的建议，环孢素治疗完全或局部缓解后，继续治疗至少1年，长期低剂量环孢素1.5毫克/公斤/天可被视为长期维持治疗，尤其是在高危患者。普乐可复的减量：经普乐可复治疗6个月后，如完全缓解，建议：以3-6月为一周期，每一个周期根据服药剂量减半服用或逐步减量，最后建议0.5mg Bid 长期用药并观察。病例二 患者，男，25岁，因反复全身浮肿7月于2022年3月14日-28日在我科住院。病史特点 1、青年男性。2、反复全身浮肿7月。3、起病后诊断原发性肾病综合
16、征，足量强的松60mg qd已服用16周。患者2022年9月出现无诱因双下肢浮肿，我院门诊查尿常规PRO3+,诊断原发性肾病综合征，未治疗。2022年11月在外院就诊，开始服用强的松75mg qd一直服用。2月份将强的松70mg qd，尿蛋白持续，2022年3月9日双下肢浮肿加重。体检：血压120/84mmHg,颜面浮肿，满月脸，双下肢重度浮肿。辅助检查：2022年3 月15日 白蛋白13.5g/L，肌酐54umol/l，总胆固醇8.45mmol/L，甘油三酯3.6mmol/L。尿蛋白3+。血常规：WBC14x109/L,N90%,血免疫球蛋白IgG1.86g/L,补体C3正常。乙肝六项表抗体阳性。抗核抗体、抗双链DNA阴性。3月24日行肾穿刺病理检查：荧光检查：6个球，全阴。光镜检查：肾穿刺组织，可见15个球，系膜细胞和基质轻微增生，基底膜弥漫空泡变性，其中1个小球节段性硬化。肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，灶状萎缩，肾间质灶状淋巴单核细胞浸润伴纤维化。小动脉壁增厚。免疫组化：HBSAg阴性，HBCAg阴性。电镜：考虑：？3月28日出院将减量至65mg qd，FK506 3mg BID
